【摘要】目的探讨胸段食管癌淋巴结转移规律及影响因素，为食管癌淋巴结清扫提供参考。方法回顾性分析我科2015～2016年行食管癌根治术177例胸段食管癌患者的临床资料，其中男125例、女52例，中位年龄64（18～86）岁。排除颈段食管癌及胃食管交接部肿瘤，分析胸段食管癌不同病变部位淋巴结转移情况及淋巴结转移与肿瘤病理类型、浸润深度、分化程度、病变长度的关系。结果177例患者中，76例发生淋巴结转移，淋巴结转移率为42.9%（76/177）。手术共清扫4977枚淋巴结，转移361枚，淋巴结转移度为7.3%（361/4977）。胸段食管癌淋巴结转移率与肿瘤位置、病变长度无关（P>0.05），而与肿瘤浸润深度及分化程度有关（P>0.05）。结论胸段食管癌早期容易发生淋巴结转移，我们应根据食管癌淋巴结转移的特点，规范、系统及有重点地进行淋巴结清扫。
【关键词】食管肿瘤；淋巴节转移；外科手术；淋巴结切除术
食管癌是常见的消化道肿瘤之一，恶性程度较高，早期容易发生淋巴结转移。食管癌的淋巴结虽有一定的规律，但极为复杂，历来是临床研究的重点。有文献报道[1]食管癌术后病理分期和淋巴结是否转移及转移的数量是影响5年生存率的重要因素。而在食管癌的发病率中，胸段食管癌最为常见。本研究旨在探讨胸段食管癌淋巴结转移规律及影响因素，为食管癌手术淋巴结清扫提供临床依据。
1资料与方法
1.1临床资料回顾性分析2015～2016年我科行食管癌切除+胸腹二野或选择性颈胸腹三野淋巴结清扫的177例胸段食管癌患者的临床资料，其中男125例、女52例，中位年龄64（18～86）岁。所有患者术前均经电子胃镜病理检查明确诊断为食管癌，经胸部CT、彩色超声或正电子发射断层扫描术计算机层析成像（PET-CT）等检查排除远处转移，且术前都未行放疗或化疗并均达到根治性切除（R0切除）。胸上段食管癌16例，胸中段132例，胸下段29例。病理类型：鳞状上皮高级别上皮内瘤变5例，鳞状细胞癌163例，神经内分泌癌3例，小细胞癌4例，腺癌1例，肉瘤样癌1例。肿瘤浸润深度（依据国际抗癌联盟及美国癌症协会，2009年食管癌TNM分期标准）：Tis5例，T1a11例，T1b25例，T232例，T377例，T4a27例。以胸段食管肿瘤切除后病理标本固定后测量的最大径长度为标准，肿瘤病变长度<3cm74例，3～5cm77例，>5cm26例。肿瘤分化程度（鳞癌）：中高分化108例，低分化55例。1.2手术方法和淋巴结清扫范围129例患者行Ivor-Lewis术（右胸前外侧、上腹部切口），48例行McKeown术（颈部、右胸前外侧及腹部切口），其中，行胸、腹腔镜联合术32例。术中清扫淋巴结按照中国抗癌协会2011版《食管癌规范化诊治指南》中食管癌区域淋巴结编码，该指南未定义的按照日本食管疾病协会进行淋巴结分组[2]。范围包括1R（右喉返神经旁淋巴结），4L（左气管旁淋巴结），3P（上段食管旁淋巴结），6组（前纵隔淋巴结），7组（隆突下淋巴结），8组（中、下段食管癌旁淋巴结），9组（下肺韧带淋巴结），10R（右气管支气管淋巴结），16组（贲门周围淋巴结），17组（胃左淋巴结），18组（肝总淋巴结），19组（脾淋巴结），20组（腹腔动脉周围淋巴结），以及胃癌淋巴结编码G3（胃小弯淋巴结），G5（幽门上淋巴结）。1.3淋巴结转移定义淋巴结转移率=（病理证实的淋巴结转移的病例数/病例总数）×100%；淋巴结转移度=（病理证实的淋巴结转移数量/所清扫的淋巴结总数）×100%。1.4统计学分析采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1淋巴结转移情况177例患者中，76例发生淋巴结转移，淋巴结转移率为42.9%（76/177）。手术共清扫4977枚淋巴结，转移361枚，淋巴结转移度为7.3%（361/4977）。平均每例患者清扫淋巴结28枚。胸上、中和下段食管淋巴结转移率分别为25.0%、41.7%和58.6%，各段各组淋巴结转移情况详见表1。2.2影响淋巴结转移的因素胸上、中、下段食管癌淋巴结转移率差异无统计学意义（P>0.05），淋巴结转移度差异有统计学意义（P<0.05）。Tis和T1a期胸段食管癌无区域淋巴结转移，T1b～T4a期均有淋巴结转移，T1b～T4a期淋巴结转移率差异无统计学意义（P>0.05），淋巴结转移度差异有统计学意义（P<0.05）。肿瘤病变长度<3cm、3～5cm、>5cm之间淋巴结转移率差异无统计学意义（P>0.05），淋巴结转移度差异有统计学意义（P<0.05）。食管鳞癌的淋巴结转移与肿瘤分化程度相关，中高分化食管鳞癌与低分化食管鳞癌的淋巴结转移率及淋巴结转移度差异均有统计学意义（P<0.05）。肿瘤分化程度越低，越容易发生淋巴结转移，见表2。
3讨论
食管癌是世界上常见的恶性肿瘤，肿瘤分化程度越低，越容易发生广泛淋巴结转移，本次研究结果也显示，低分化鳞癌较中高分化鳞癌淋巴结转移率及淋巴结转移度差异均有统计学意义，说明低分化食管癌容易发生广泛的淋巴结转移。食管癌以淋巴结转移为其主要转移方式，食管黏膜下的纵行淋巴管与起源肌层的横行淋巴管交织呈网状，且纵行走向的淋巴管要多于横向，二者又很少交通。因此，其淋巴结转移表现为邻近淋巴结转移与远处淋巴结跳跃式转移的特点，且早期容易发生跳跃式淋巴结转移。近年来，对于早期食管癌内镜下切除的研究取得一定效果[3-4]。结合本次研究结果可以看出，肿瘤未突破黏膜层，及Tis和T1a的肿瘤不发生淋巴结转移，可以考虑行内镜下切除，无需进行淋巴结清扫。而肿瘤一旦突破黏膜层即T1b～T4a期的肿瘤均有淋巴结转移，且淋巴结转移率差异无统计学意义，而淋巴结转移度差异有统计学意义，说明肿瘤一旦突破黏膜层，就会发生不同程度的淋巴结转移，而肿瘤浸润深度越深，越容易发生广泛的淋巴结转移，这与文献报道相符[5-6]。因此，对于可根治的食管癌，我们认为再次全切除食管后，规范、系统的淋巴结清扫很有必要。当术中探查考虑肿瘤浸润深度较深时，尤其需要注意彻底的淋巴结清扫。食管的淋巴引流虽极为复杂，但有一定的规律。胸段食管不同部位淋巴结转移率差异无统计学意义，但淋巴结转移度差异有统计学意义，考虑可能因本次研究数据中，不同部位肿瘤其淋巴结转移有一定的趋向性。胸上段食管的淋巴液主要向上引流，中段向上、向下均可引流，而胸下段主要向腹腔引流最终经胸导管及淋巴导管回流入血，当主路由于癌栓堵塞引流不畅时，会发生逆向引流[7]。结合表1可以看出，胸上段食管癌主要以上纵隔淋巴结转移为主，尤其是颈部、喉返神经旁及上段食管旁淋巴结，胸中段食管癌上、中、下纵隔及腹腔淋巴结均可以发生转移，但以喉返神经旁、隆突下-中、下段食管旁-贲门-胃左的淋巴结转移为主。胸下段食管癌主要以腹腔淋巴结转移为主，并且胸下段食管癌在发生腹腔淋巴结转移时多伴有喉返神经旁及颈部淋巴结的转移，这与文献报道相符[8-9]。在进行食管癌外科手术治疗时，应重点清扫上述淋巴结。对于胸下段食管癌，目前仍有学者采用左胸入路，打开膈肌进行手术切除及淋巴结清扫。考虑到文献报道[10]及我们研究得出的胸下段食管癌的淋巴结转移特点，我们认为胸下段食管癌外科治疗最好采用Ivor-Lewis术或McKeown术行彻底的胸腹二野淋巴结清扫，必要时行颈胸腹三野淋巴结清扫。2011年由中国抗癌协会编写的《食管癌规范化诊治指南》已成为中国食管癌治疗的诊疗规范，该指南中的食管癌TNM分期认为气管旁淋巴结（2组及4组）属于肺的淋巴引流范围，建议不作为常规清扫[11]。但有学者认为食管癌可以转移至该区域，且与隆突下淋巴结有一定相关性，认为应将该区域淋巴结纳入食管癌淋巴结常规清扫范围[12]。而Lin等[13]经过研究发现该区域的淋巴结，尤其是左侧气管旁淋巴结（4L）的转移率极低，且该区域的淋巴结转移多已伴有其他区域淋巴结的广泛转移，疾病多属晚期，认为尚需要前瞻性的试验评估该区域淋巴结清扫的必要性。我科仅对术前检查及术中探查发现该区域有可疑淋巴结时才进行清扫，就本次研究结果来看，该区域的淋巴结只有一例发生转移，且该患者区域淋巴结已呈广泛转移，符合Lin等的报道结果。因此，我们认为，该区域淋巴结可不作为食管癌淋巴结的常规清扫范围，仅在术前检查或术中探查怀疑有转移时才进行清扫。胸段食管癌的淋巴引流向上、向下最终都由胸导管及右淋巴导管引流，食管癌颈部及右喉返神经旁的淋巴结转移度均较高，因此在行食管癌手术时应重点注意该处淋巴结的清扫。自20世纪80年代日本学者提出三野淋巴结清扫后，在日本，多数学者主张食管癌的治疗需行三野淋巴结清扫，并已成为日本食管癌治疗的标准术式。国内外其他地区也进行过相关研究，最近的Meta分析研究也提示食管癌三野淋巴结清扫相比二野具有生存优势，但同时吻合口瘘、喉返神经损伤、术后死亡率高等并发症的发生率也大大增加[14-16]。因此，常规三野清扫术并没有成为普遍术式。越来越多的学者目前开始“选择性三野淋巴结清扫”的研究。鉴于目前超声、PET-CT等影像学检查对于颈部淋巴结的评估可靠性极高，因此，我们目前对于术前检查发现颈部有可疑淋巴结转移，均行选择性三野淋巴结清扫术，取得了一定的效果[17]。目前，食管癌外科治疗大多仍是常规开放手术方式。随着腔镜技术的不断发展，目前胸腔镜下游离食管及淋巴结清扫已经越来越多地被胸外科医生采用。我科目前也开展了胸腔镜下食管癌根治术及胸腹腔镜联合食管癌根治术。我们发现，腔镜相对于传统手术，对于纵隔区域淋巴结，特别是右喉返神经旁淋巴结的显露及清扫具有很大优势，且腔镜手术还具有术中出血少、术后恢复快的优势[17-20]。有条件的单位可开展腔镜手术的研究探索。当然，腔镜手术相对于传统手术是否具有生存优势尚需要前瞻性的研究。综上所述，食管癌淋巴结转移虽然极为复杂，但仍有一定的规律可循。外科医生在进行食管癌手术时应当根据食管癌淋巴结转移的相关规律，规范、系统及有重点地清扫区域淋巴结，这样可以在保证根治性切除的基础上，力求最大限度减少手术创伤，促进患者术后财务管理论文快速康复。
作者：代磊 任自学 张安庆 张荣新 单位：安徽省立医院西区 安徽省肿瘤医院胸外科