一、研究方法与资料来源
变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）属于慢性变态反应，因此也称过敏性鼻炎，是由过敏原激发的IgE介导的鼻黏膜非感染性的炎性疾病，是较为常见的慢性疾病之一。全球约有12%～25%的人患此病[1]，我国约有几千万变应性鼻炎患者。变应性鼻炎患者常伴有喷嚏、鼻塞、鼻痒和流鼻涕等，甚至会严重损伤呼吸系统，引起器官或系统功能紊乱[2]，尤其对儿童的身心健康、学习生活造成负面影响。对此，药物治疗是目前最重要的治疗手段之一[3]，常用药物有皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺类等。研究表明，鼻用糖皮质激素生物利用度较低，无明显的全身性副作用且安全性较好[4]，已被WHO推荐为治疗变应性鼻炎的一线用药。目前常用的鼻用糖皮质激素有糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德和丙酸倍氯米松等，选择不同的药物，其疗效与价格也不同。本文以变应性鼻炎患者为研究对象，选择2011年12月至2014年6月在我院接受以上四种鼻用皮质激素类药物治疗变应性鼻炎的患者，进行成本-效果分析；同时，搜集近期（2014年6月至2015年2月）在我院接受这四种药物治疗变应性鼻炎的患者，分析临床医生对这四种治疗方案的实际选择情况。
二、经济学评价方法
1.病例纳入标准
根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的变应性鼻炎诊断标准[5]，抽取我院2011年12月至2014年6月收治的200例变应性鼻炎患者作为研究对象，所有患者都处于发病状态，具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四项症状中至少三项，病程≥3个月，且都有复诊记录。其中男118例、女82例，年龄18~65岁，平均39.8±12.6岁。用药前一个月内停用任何全身或局部类固醇激素、一周内停用抗组胺药等影响鼻通气的有关药物，有严重的鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉、支气管哮喘、肝肾功能不全、严重高血压、心脑疾病、糖尿病、胃十二指肠溃疡、骨质疏松症、精神病史、癫痫病史、青光眼及妊娠、哺乳期妇女不入选。根据治疗方案的不同，将200例变应性鼻炎患者分为四组：A组（丙酸倍氯米松鼻喷雾剂，47例）、B组（布地奈德鼻喷雾剂，45例）、C组（丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，53例）、D组（糠酸莫米松鼻喷雾剂，55例）。四组患者各项基础特征（年龄、性别、病史、地域、时间、病例选择标准、疗效判定标准等）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.药物治疗方案
药物治疗方案直接决定了患者的治疗成本。临床医师按药品说明书规定，确定四种药物治疗变应性鼻炎的方案如下。A组：丙酸倍氯米松鼻喷雾剂，葛兰素史克公司生产，每次每侧鼻腔2喷（50μg/喷），2次/日，每日总量400μg，疗程4周。B组：布地奈德鼻喷雾剂，阿斯利康公司生产,每次每侧鼻腔1喷（64μg/喷），2次/日，每日总量256μg，疗程4周。C组：丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，葛兰素史克公司生产，每次每侧鼻腔2喷（50μg／喷），１次/日，每日总量200μg，疗程4周。D组：糠酸莫米松鼻喷雾剂，上海先灵葆雅公司生产，每次每侧鼻腔2喷（50μg／喷），1次/日，每日总量200μg，疗程4周。
3.效果评价指标
样本患者均处于发病状态，具有典型的变应性鼻炎症状，观察并记录患者用药前后变应性鼻炎相关症状及体征变化，并参照表1评定标准计分。根据治疗前后症状和体征的积分总和，计算积分下降指数（SSRI）。SSRI（%）=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。依据卫生部（原）颁布的《新药临床研究指导原则（试行）》，将疗效分为四级：痊愈、显效、进步、无效。痊愈：治疗后症状显著改善，SSRI≥90%；显效：治疗后症状明显改善，60%≤SSRI＜90%；进步：治疗后症状有所改善，20%≤SSRI＜60%；无效：SSRI＜20%。有效率=（痊愈例数+显效例数+进步例数）/总病例数×100%。疗效及不良反应在患者复诊时进行记录。
三、经济学评价结果
1.四种药物治疗的成本（C）
药物经济学所说的成本不仅指药物成本，还包括治疗与检查成本、给药成本、不良反应、治疗费用、时间成本等。由于本文所选患者均为门诊患者，且给药途径一致，病人其他费用一致，故只计算治疗变应性鼻炎的药物成本。为增加分析结果的可比性，四种药物价格按2014年的零售价格计算。四种治疗方案的成本分别为：A组：丙酸倍氯米松鼻喷雾剂（商品名：伯克纳，规格：50μg×200揿，0.25元/揿）CA=0.25×8×28=56.00（元）B组：布地奈德鼻喷雾剂（商品名：雷诺考特，规格：64μg×120揿，0.65元/揿）CB=0.65×4×28=71.68（元）C组：丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（商品名：辅舒良，规格：50μg×120揿，0.93元/揿）CC=0.93×4×28=104.16（元）D组：糠酸莫米松鼻喷雾剂（商品名：内舒拿，规格：50μg×60揿，1.12元/揿）CD=1.12×4×28=125.44（元）可见，单从药物成本来说，A组（丙酸倍氯米松鼻喷雾剂）成本最低，为56元，其次是B组（布地奈德鼻喷雾剂，71.68元）和C组（丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，104.16元），成本最高的是D组（糠酸莫米松鼻喷雾剂），为125.44元。
2.四种药物治疗的效果
效果是指特定药物治疗方案的临床结果，以某一特定的临床治疗目的为衡量指标。本文以“有效率”作为药物治疗方案的效果衡量指标。复诊时评定临床疗效，经统计学处理，四组有效率差异均无统计学意义（P＞0.05）；不良反应都比较轻微、短暂，无需特殊处理，不影响疗程完成。
3.成本-效果分析
成本-效果分析的目的是寻找成本和效果的最佳结合点。成本-效果比把成本与效果有机联系在一起，是指单位效果花费的成本；增量成本-效果比是以最低成本为参照，将其他方案与之对比得到（△C/△E），比值越低，表明增加一个单位效果所需追加的成本越低，方案的实际意义也越大。本文将四种药物治疗方案的成本由低到高进行排列，并以最低成本A组为参照，其它三种治疗方案与之对比得到△C/△E。四种药物治疗方案中，成本-效果比最高的是D组，增量成本-效果比最高的是C组。
4.敏感度分析
药物经济学评价的结果受很多难以控制的因素影响，易使结果产生偏差，因此常采用假设或估算数据来验证分析结果的可信度。敏感度分析可以验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。目前，随着医药卫生体制改革的深入，医院药品实行零差价销售，因此药品价格下降是一个不容忽视的因素。假设药品价格下降10％，考察四种药物对价格的敏感度。四种药物治疗方案中，成本-效果比仍是D组最高，增量成本-效果比仍以C组最高。
5.用药风险分析
用药风险是医生在临床使用药物时着重考虑的因素之一，可以用药物的不良反应发生率（ADR）与有效率（E）进行比较来衡量，从而得出获得单位有效所需承受的用药风险。ADR/E值越大，表明用药风险越大，反之风险越小。四种药物治疗方案中，用药风险最小的是C组，其次是B组，A组用药风险最大。
四、药物治疗方案的临床实际使用情况
统计我院2014年6月至2014年12月收治的所有变应性鼻炎患者，使用这四种药物治疗方案的共计564例。其中，有220人（占39%）采用D组治疗方案；其次是B组治疗方案，有142人采用，占25.2%；选择成本最低的A组治疗方案最少，只有98例，占17.4%；选择用药风险最小的C组治疗方案也不多，只有104例，占18.4%。五、结论和讨论
1.药物经济学评价结论
药物经济学评价是经济学在药物领域中的具体应用。本文用于治疗变应性鼻炎的四种药物，均为肾上腺皮质激素类药物，这类制剂能通过鼻腔直接到达靶组织，药物浓度高、起效迅速、不良反应小，且操作简单、患者依从性好，是目前治疗变应性鼻炎的一线药物。分析结果显示，A组不仅成本最小，而且成本-效果最佳；同时，四种药物治疗方案的有效率及不良反应率相近，敏感度分析结果也证实参数变化的影响不大，所以综合考虑，A组是治疗变应性鼻炎的最佳方案。
2.临床实际使用与药物经济学评价结论之间的差异分析
根据药物经济学评价可以遴选出疗效肯定、不良反应小、价格合理、使用方便的药物，供医生选择使用，也可用于药物使用指南的科学制定与合理调整等，从根源上杜绝不合理用药。然而本院近期的临床实际用药情况显示，变应性鼻炎患者接受四种药物治疗的实际情况与药物经济学评价结果并不完全相符。四种药物都是治疗同一疾病的有效药物，同样都是纳入医保报销的药物，而且在我院都实行零差率销售，为什么医生较少选择成本最低的A组治疗方案，也较少选择用药风险最低的C组治疗方案，却较多选择了价格相对最高的D组治疗方案呢？究其原因，可能有三个方面。（1）源自经济激励的考虑。本文的四种药物，治疗同一疾病的效果几乎无差，因此医生选择高价药品有源自经济激励的考虑。现实中，大处方、滥用药，都不是医生作为一个“医者”而天生具有的本意，往往是在改革中的无奈选择。对公立医院的补偿不足、对医生的激励不够，但公立医院仍要运行、医生仍要生存，势必只有利用控制在医生手中的用药选择权，来谋取一些“灰色”激励。（2）医院对药物经济学不够重视。目前理论界越来越重视药物经济学，这方面的研究成果也越来越多；但是医院管理者不重视药物经济学评价结果的应用，既没有建立起有效的药物经济学资料数据库供医务人员参考使用，也没有在医务人员中对药物经济学的知识进行宣传教育。（3）医院对合理用药的监督管理不足。虽然医院对大处方、用量大的药物进行了监督管理，甚至对医生使用药物进行排名，但往往是从降低药占比、控制均次费用的角度出发，真正从药物经济学的角度对医生用药行为进行监督管理并不多。
3.思考与建议
如何使药物经济学评价结果切实起到指导临床用药的作用，笔者从以下方面提出建议。（1）完善公立医院补偿机制，特别是在取消药品加成后，政府可参照GDP增长水平，同时考虑CPI的上涨，通过调整医疗服务价格、加大财政专项投入、提高医保报销比例等措施予以平移补偿。只有使公立医院的运行不再需要依靠业务收入，使公立医院的各项考核真正以公益性为导向，才能从根本上促使医生合理用药。（2）改革和完善公立医院薪酬激励机制，真正切断医生收入与医院业务收入之间的联系，使医生不再需要利用手中对药物使用的控制权来增加自己的经济收入；同时，加强对医务人员的职业道德教育，使医务人员自觉合理用药。（3）公立医院要建立药物经济学的资料数据库，将各类药物的成本、效果数据标准化，使药物经济学研究更加科学、完整。同时，将常见病、多发病的最佳治疗方案记载入档，进行经济学比较，遴选出具有性价比的药物治疗方案,制定适合本院的标准治疗处方集，供医生参考使用。（4）加强药事管理与药物治疗学委员会的建设，真正发挥合理用药小组（如抗菌药物管理工作组、特殊药品管理工作组等）的作用，加大对临床药物治疗学科建设的投入，让更多药师真正有精力投入到合理用药管理、临床实践以及药物监测等工作中，使临床合理用药得到监督。
作者：吴湧 白云霞 单位：浙江省杭州市第一人民医院