1实验室资料
患者入ICU后，立即行血液常规、脓液及血液培养+药敏试验、生化功能、全身CT等相关检查，其中27例患者脓液培养阳性，15例为革兰阴性杆菌感染，分别为大肠杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，12例为金黄色葡萄球菌。所有患者的白细胞都明显升高，达（11.7~29.3）×109/L，平均（16.8±3.23）×109/L；中性粒细胞73.1%~93.4%，平均（81.6±5.41）%。所有患者的血浆白蛋白降低，在16~27g/L之间，平均（25.3±2.47）g/L。治疗方法患者一经确诊后，立即收住急诊ICU病房。由口腔外科及ICU医师共同负责查房，根据病情按需启动多科会诊机制，请心胸外科、感染科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科等各科室联合制订个体化综合治疗方案。口腔外科医师主要负责口腔颌面部各感染间隙的局部切开引流及相关后续处理。一般通过切口相对、保持引流通道贯通的对口引流和橡皮片引流方式进行，引流时以硅胶管、碘仿纱条或橡胶片建立有效引流通道，将各感染间隙贯通，以求彻底引流。其中，对口引流适用于脓肿面积大、范围广、位置深且颌面颈部作较大切口的患者，橡皮片引流则适用于脓肿面积较小、位置相对表浅或口腔内部作较小切口的患者。对口引流后予3%过氧化氢+0.9%氯化钠溶液交替冲洗，再加用庆大霉素8万U+0.9%氯化钠溶液30mL反复冲洗，每天1次。期间定期更换引流条并保持引流通畅，同时给予必要的生命体征监护。橡皮片引流后，皮片留置1～2d，局部予以3%过氧化氢+替硝唑溶液每天1~2次交替冲洗。已切开引流但全身及局部情况无明显好转者，应扩大切口或增加必要的切口数量，并根据局部脓液培养+药敏试验结果，选用敏感抗生素进行全身治疗。48例患者中，31例分别行下颌下、颏下、口内、颈部等多部位切开引流，并请心胸外科协助对7例纵隔脓肿患者行纵隔引流处理。ICU医师主要负责患者间隙感染后并发症和全身基础疾病的治疗，并协助一部分脓肿切开后冲洗换药等相关处理。治疗过程中，联合感染科、呼吸内科等，根据患者脓液、血液等标本细菌培养及药敏试验结果，有针对性地使用并及时调整敏感抗生素的抗感染治疗方案。由于重症患者机体内环境紊乱，部分患者存在严重电解质及酸碱失衡，需要给予抗感染、扩容等抗休克处理，同时及时纠正电解质和酸碱代谢紊乱，并给予人体白蛋白等血液制品，以纠正低蛋白血症等全身营养支持治疗。
2结果
48例患者经上述综合性治疗后，45例患者临床症状消失，切开引流处伤口基本愈合，复查血常规等各项实验室检查均正常，治疗最长42d，最短11d，平均(17.4±3.5)d，治愈率为93.75%。另有3例患者死亡，死亡原因分别为感染性休克、全身多脏器功能衰竭和纵隔感染。45例治愈患者在治疗过程中，29例行扩大切开引流术，21例行预防性气管切开术；并发感染性休克13例，纵隔感染8例，败血症7例。
3讨论
3.1病因分析
口腔颌面部间隙感染是病原微生物侵入颌骨、颌周及颜面软组织的炎症性疾病。口腔、扁桃体、鼻旁窦、鼻腔均与外界相通，正常情况下，这些部位潜伏着大量致病和非致病菌。口腔内由于温度、湿度适宜，又留有营养物质，故而适宜细菌生长繁殖；而口腔内隐藏的细菌不易清除，亦容易发生感染。此外，牙直接与颌骨相连，牙和牙龈的疾病如龋齿、牙周炎等容易诱发牙槽骨、颌骨及周围软组织感染。由于口腔、颜面和颈部存在彼此连续的筋膜间隙，其间均为蜂窝组织，故而单个间隙的感染灶可通过上述途径破坏邻近组织，从而逐次波及单个或数个邻近间隙。口腔颌面部淋巴和血液循环丰富，静脉瓣较少或缺如，细菌容易经血液、淋巴扩散，向上可经翼颌间隙直通颅内，向下可经深筋膜与胸腔脏器如纵隔、心包等连通，故易导致颅内、纵隔及心包并发症。虽然由于针对口腔颌面部间隙感染早期治疗的发展，口腔颌面部多间隙感染的发生率已显著降低，但一旦发生，极易导致重症多间隙感染，从而危及病患生命，因此是口腔颌面部最严重、治疗最困难的感染之一[5]。
3.2影像学检查的必要性
本组9例患者并发纵隔感染，胸部X线片显示纵隔影增宽[6]，再行胸部CT后得到确诊。其中6例患者因纵隔脓肿形成，故请心胸外科协助行纵隔切开引流，其余3例无明显脓肿。因纵隔位置较低，正常体位感染易向下扩散，故条件许可时要求患者取口低俯卧位，以利于脓液引流，同时加强局部换药处理。经综合治疗后，9例合并纵隔感染的患者中，8例痊愈，有1例因全身多器官功能衰竭死亡，纵隔感染亦非主要死亡原因。因此，对于高度怀疑纵隔、胸腔及心包感染的病患，及时行胸部CT等相关影像学检查非常重要，在诊疗过程中需要特别注意。
3.3重症口腔颌面部多间隙感染的治疗对策
大部分重症多间隙感染患者在感染早期多有延误诊治及不当治疗的情况存在，常见如不规范应用抗生素、引流不及时、引流不畅等，故而感染在各间隙蔓延并导致重症感染，如合并其他因素如高龄、长期卧床及慢性基础性疾病如糖尿病、肝肾功能异常等，则发生的概率更高，感染后更易引起败血症、纵隔脓肿等严重并发症。故而在重症口腔颌面部多间隙感染的综合治疗中，单纯依靠专科性较强的口腔科医师进行处理显然不够，而应采取多学科合作，如ICU、感染科、心胸外科、呼吸科及麻醉科等各科室共同制订个体化综合治疗方案，争分夺秒，早期介入，从而更有效地控制疾病的进展。
3.3.1脓肿早期切开引流，保持脓腔引流通畅
综合我院多年来对重症口腔颌面部间隙感染患者的诊疗经验，局部炎症的外科相关引流处理是重中之重。由于解剖结构的特异性，口腔颌面部多间隙感染患者极易形成局部组织间隙脓肿，脓肿一旦形成，必须及早切开引流，一般首选对口引流术以保证感染间隙脓液的充分引流。本组48例患者中，过半数患者已于外院就诊，至我院就诊时多为发病后3~5d，但无1例接受脓肿切开引流处理，在一定程度上延误了最佳治疗时机。部分患者局部肿胀极度明显，甚至已出现气道压迫相关症状。故所有存在脓肿的重症患者，入我院后2h内均接受脓肿切开引流术，并转入ICU进行必要的生命体征监护。为进一步明确感染扩散部位，及时拍摄胸片、口腔颌面部及胸部CT等，一旦发现感染蔓延至颈部[7-8]，或进一步出现纵隔、心包脓肿等，立刻行扩大切开引流术，并行预防性气管切开，保持呼吸道通畅，防止因脓肿压迫、窒息而导致死亡[9-10]。需特别注意引流方式的选择，一般以对口引流的引流效果更为充分，切口不宜过小，以免引流不畅，加重病情，增加并发症发生几率。部分脓腔位于较深部的患者，可行B超检查。此外，对于腐败坏死性口底蜂窝织炎患者，更应强调早期广泛切开引流的必要性，可采用卧床后适当头低脚高位甚至口低俯卧位，以防止纵隔脓肿发生和进展，因为纵隔脓肿是口腔颌面部多间隙感染患者死亡率升高的重要风险因素。
3.3.2重视致病菌属变化趋势，合理使用抗生素
口腔颌面部间隙感染的致病菌，早期最常见为厌氧菌属，其次是以金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性球菌[1]。近年来，随着广谱抗生素类药物广泛且不恰当地应用，导致致病菌的菌属发生了一定变化，同时超广谱耐药菌株的出现频率也有明显的上升趋势。本组病例培养阳性的27例中，除12例为金黄色葡萄球菌（含MRSA）外，其余15例均为革兰阴性杆菌（包括大肠杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等）。因此，仅凭既往经验而选择对革兰阳性球菌及厌氧菌有效的抗生素，可能对抗感染治疗造成不必要的负面影响，必须根据致病菌属的变化趋势，考虑覆盖革兰阴性杆菌的药物[11]。在初期经验性治疗的同时，应及时会同感染科等相关科室对其合理性做出评估，同时行包括脓液、血液、痰液等体液在内的细菌学培养及药敏检验，一旦获得相关检验结果，及时调整抗生素使用方案，使治疗更有针对性，更有成效。
3.3.3加强全身基础治疗及支持，防治并发症
由于重症口腔颌面部间隙感染患者的全身症状多较明显，因此诊疗过程中对于患者基本生命体征的监测不可或缺。对于高龄及慢性基础疾病较多的患者，相关的治疗同样不能忽视，尤其是糖尿病的治疗。本组合并糖尿病患者32例，与普通患者相比，糖尿病患者的炎症进展更快，更难以及时控制，因此对于血糖水平的稳定更需要引起足够的重视。基于口腔颌面部间隙感染疾病本身的特点，该类患者多存在开口受限、进食困难甚至无法进食的情况，且由于疾病本身对机体的消耗，相当一部分患者在疾病进展期出现包括电解质紊乱、酸碱失衡、低蛋白血症等一系列内环境异常表现。本组全部48例患者初诊时均存在电解质紊乱，入ICU后查血浆白蛋白均有不同程度降低，最低仅为16g/L。因此，在诊治过程中，应注意加强对患者的支持治疗，包括调节水电解质平衡，必要时补充蛋白质、血浆等血液制品等；同时应努力防止并发症的发生，注意避免使用对肝肾功能损害较大的药物。综上所述，作为口腔科最常见的病种之一，目前在对口腔颌面部间隙感染严重性的认识上，医患双方仍存在着一定不足，因此部分患者可能由于治疗延误和方法不当而进展为重症感染，延长治疗疗程，增加死亡率。综合本组48例患者的诊疗体会，多学科合作，局部与全身并重的医学论文例文综合治疗辽宁职称方案，对于该类患者的诊治效果更佳，对提高患者的治愈率也有更重要的意义。
作者：范玉丽 曹征 吴莘 王俏 单位：上海市交通大学医学院附属第九人民医院