摘要回顾分析2008年9月至2015年1月大连医科大学附属第二医院泌尿外科收治的6例泌尿系统神经内分泌癌患者，讨论泌尿系统不同部位神经内分泌癌的特点。
关键词泌尿系统；神经内分泌癌；诊断；治疗
泌尿系统的神经内分泌癌在临床中并不常见，大连医科大学附属第二医院泌尿外科自2008年9月至2015年1月共收治6例，现对其诊断和治疗进行总结并报道如下：
1材料与方法
1.1一般资料6例患者中，男4例，女2例。年龄51~80岁，平均71.3岁。临床表现：腰痛1例，腰腹痛伴血尿1例，无痛性肉眼血尿3例，排尿困难1例。发生部位：肾脏1例，输尿管1例，膀胱3例，前列腺1例。所有患者均以穿刺、膀胱镜和（或）手术切除方法取得标本，并对其进行病理学及免疫组化检查。1.2影像学资料1例左肾肿瘤患者CT平扫见左肾体积明显增大，周围不光滑，增强扫描见不规则肿块影，界限不清，内部密度不均，强化程度明显低于正常肾实质。1例右输尿管肿瘤患者因肾功不全未能行增强CT检查，平扫CT提示右肾积水，右侧输尿管下段占位性病变，CT值18~22HU，考虑恶性可能。3例膀胱肿瘤患者彩超检查均提示膀胱内中等回声肿物，内部回声欠均匀，可见血流信号；2例行增强CT检查，提示膀胱内软组织肿块影，增强扫描可见不均匀强化；1例行静脉泌尿系造影，可见膀胱内充盈缺损。1.3治疗方法1例肾脏肿瘤行根治性肾切除术，术中见左肾与背外侧腹壁粘连，肾脏体积明显增大且表面凹凸不平，肾周脂肪质硬、皂化改变，且与肾脏界限不清，肾蒂血管尚清晰，静脉内未见瘤栓；1例输尿管肿瘤行输尿管镜检查，术中进镜约8cm见一肿物漂浮于输尿管内，表面灰白，质地较硬，未见基底。因肿物较长堵塞输尿管，输尿管镜无法继续上行，遂取病理检查，回报倾向尿路上皮癌，因肾功不全行输尿管局段切除术；3例膀胱肿瘤患者均行膀胱镜检查，肿瘤位于右侧壁2例，顶前壁1例，肿瘤大小为5~6cm，基底宽，表面出血坏死明显。1例因患者体质差，不能耐受根治性手术而行双侧输尿管皮肤造口术膀胱旷置；2例行腹腔镜根治性全膀胱切除术，其中1例术后接受化疗；1例前列腺癌已发生骨转移未手术，行化疗。
2结果
肾脏小细胞神经内分泌癌1例，大体标本见肾脏与肾周脂肪难以剥离，切面肾实质内见10cm×7cm×7.5cm肿物，无包膜，灰白、细腻、质软，侵犯肾周脂肪，病理诊断为小细胞神经内分泌癌（图1），临床分期T3aN0M0。输尿管大细胞神经内分泌癌1例，大体标本可见输尿管腔内3cm×2cm×1.5cm隆起肿物，切面灰白，质脆，浸润外膜层。镜下见肿瘤细胞核大、不规则，可见瘤巨细胞，染色浅淡，可见嗜酸性核仁，片状坏死，核分裂多见，局部细胞呈团巢状，少许纤维性间质（图2）。临床分期T2N0M0。膀胱小细胞低分化神经内分泌癌3例，2例行根治性全膀胱切除术，术中见膀胱壁与周围组织无明显粘连，大体标本见肿瘤分别位于右侧壁及顶前壁，切面灰白、质软是其共同特点。镜下见肿瘤细胞弥漫分布，极性紊乱，核不规则。免疫组化癌细胞Syn（+）、CD53（+），见图3。膀胱肿瘤均已浸润外膜层，临床分期为T3N0M0。本组中2例行根治性手术，1例术后辅助化疗，现随诊未见肿瘤复发转移；1例根治术后未接受化疗，随诊1年5个月死亡；另1例行膀胱镜活检确诊，无法进行临床分期，行双侧输尿管皮肤造口、膀胱旷置，随诊3个月死亡。前列腺中-低分化神经内分泌癌1例，行穿刺活检确诊（图4），肿瘤累及两侧叶，免疫组化Syn（+）、CgA（+）、PSA少许。临床分期T2cNxM1。因存在骨转移，未手术，接受化疗，随诊2年4个月死亡。本研究随诊时间为4个月至3年7个月，目前1例肾脏肿瘤、1例输尿管肿瘤及1例膀胱肿瘤患者健在，定期复查未见肿瘤复发转移等；3例确诊后3个月至2年4个月因肿瘤进展死亡。
3讨论
神经内分泌细胞发生的恶性肿瘤即神经内分泌癌，年发病率约为7/10000；66%起源于支气管，13%起源于消化道，10%起源于内分泌腺，其余全身各部位约占10%［1］，发生于泌尿系者少见。肾上腺及睾丸原发神经内分泌癌罕见，我科暂无诊治经验。查阅相关文献，近年来仅有数例个案报道［2］。肾脏神经内分泌癌少见，老年人发病率较高［3］。可分为类癌（高分化）、大细胞癌（中分化）和小细胞癌（低分化），其中类癌恶性程度较低，约1/3发生于马蹄肾［4］，男性居多［5］。因类癌能分泌激素类物质，约12%的患者可出现类癌综合征，如面部潮红、呼吸困难及腹泻等。本组发生于肾脏患者表现为患侧腹痛，化验血沉91mm/h，CT见左肾不规则肿块影，边界不清、密度不均，动脉期可见实性部分明显强化，但强化速度低于肾实质，此点区别于肾透明细胞癌典型“快进快出”表现。肾脏神经内分泌癌临床少见，手术切除是主要治疗手段，术后可配合化疗，预后差。输尿管神经内分泌癌因肿瘤梗阻可引起肾积水，可出现血尿及腰痛症状。有报道［6］称尿脱落细胞学检查是膀胱及输尿管神经内分泌癌的早期诊断手段之一，但查阅相关文献，只有1例膀胱大细胞神经内分泌癌依此确诊［7］。治疗方面，手术切除是首选治疗方法，采取患侧肾脏输尿管全长切除+膀胱部分切除，术后辅助化疗改善预后。本病罕见，预后尚不明确。膀胱神经内分泌癌多发于60岁以后，男性居多［8］。临床表现多以肉眼血尿为首发症状［3］，与肿瘤代谢、内分泌功能相关的副瘤综合症也可能出现，如高钙血症、低钠血症、低钾血症、Cushing综合征、重症肌无力等［9⁃10］。治疗上可根据肿瘤大小、部位、分期、分级等选择经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除术［8，11］或根治性膀胱全切术。在控制肿瘤和延长生存期方面，术后辅助化疗的疗效优于放疗［10］。前列腺癌中，约10%~32.5%病例出现神经内分泌细胞［12］，WHO提出的关于前列腺神经内分泌癌的最新分类为：前列腺癌的腺管中混有神经内分泌癌（小或大）细胞，前列腺癌伴有潘氏细胞神经内分泌分化，类癌和小细胞癌［13］。诊断方面，血浆前列腺特异性抗原可以正常或增高，免疫组化方法具有重要诊断意义，神经内分泌癌的主要免疫标志物有突触素、嗜铬素A及CD56［14］。本病如早期诊断可行根治性前列腺切除手术，但绝大多数患者确诊时已失去手术时机，放疗及内分泌治疗效果不佳，预后差。综上所述，泌尿系统神经内分泌癌发病率低，但具有较强侵袭性，总体预后差。多发生于尿液收集系统，常见部位依次为膀胱、肾盂、输尿管及后尿道，本研究中发生于输尿管1例，膀胱3例，前列腺1例，与文献［15］报道一致。此类疾病恶性程度高，进展迅速，早期发现并尽早治疗有望改善预后。
作者：王炜 李先承 戴志红 于娜 杨玻 单位：大连医科大学附属第二医院泌尿外科