摘要通过梳理我国福建省、福建省三明市和重庆市3个省市基本医疗保险药品支付标准的试点经验，指出我国应基于分类管理的思想来制定医保支付标准，合理划分支付标准组，选择适宜方法制定支付标准，建立动态调整机制，并解决差额归属及负担问题，以保障医保控费政策的有效实施。
关键词基本医疗保险；药品支付标准；体系构建
2015年5月4日，国家发展改革委、卫生计生委等七部委联合印发《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格2015﹝904﹞号，以下简称《通知》），决定取消绝大部分药品政府定价，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。对于药品支付标准如何理解、在我国当前如何构建及如何与医药卫生体系其他方面改革举措相衔接等仍未明晰。本研究将从医保药品支付标准概念的厘定入手，研究目前国内部分地方已经开展医保药品支付标准实践，并为构建和完善我国医保药品支付标准体系提供建议。
1医保药品支付标准概念厘定
药品最高零售限价放开后，医保药品支付标准是能够合理体现药品市场价格、发挥医保控费作用及破除以药补医机制的重要路径和措施。医保药品支付标准是指参保人员在使用医院或零售药店提供的医保目录内药品时，医保基金和参保人员共同就某一药品向药品提供方结算费用的基准。应该明确的是，药品支付标准并不单纯是设定某一药品的结算费用水平，还涉及支付药品范围、患者共付水平和共付方式、费用结算、调整时间和差价分配等一系列的制度设计。制定支付标准并非医保部门对药品定价。支付标准是基于“以收定支、收支平衡”原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因利用医疗卫生服务而产生的药品使用的支付水平。支付标准应与药品实际交易价格相区分，但支付标准可以间接引导药品价格逐步趋于合理。而药品价格的合理形成又可以不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，有助于支付标准长期动态调整机制的形成。本次医保药品支付标准的提出将药品价格的形成机制，从原有的政府直接干预，政府和药企两方参与的情形，转变为政府间接管理，医保部门、医院、患者和药企四方参与的局面，这一改革将影响深远。
2部分地区医保药品支付标准实践
《通知》下发前后，国内有部分地区已经开展了医保药品支付标准的相关实践。福建省三明市医疗保障基金管理中心于2014年9月1日发布了《关于公布第一批住院进口药品限价结算的通知》（明医管〔2014〕59号），由于其开创了先例及三明市在全国医改试点中的特殊地位，引起了广泛关注。此后，2015年3月23日重庆市人民政府办公厅印发《关于实施医疗保险药品支付标准（试行）的通知》（渝府办发〔2015〕46号）；2015年12月18日福建省人民政府办公厅转发省医改办等六部门制定的《2016年福建省医保药品支付标准实施办法》（闽政办〔2015〕154号），并于2016年1月14日发布《关于公布2016年福建省医保药品支付标准（第一批）的通知》（闽医改办〔2016〕1号），详见表1。
2.1支付标准管理范围
上述试点地区在支付标准的实施范围内差别较大。率先试水的福建省三明市的限价结算仅局限在国产与进口质量差别小、价格却差异显著的药品先行试点，主要是拜糖平、立妥普和活络喜等14种进口药品[1]。重庆市选取了上一年度在重庆药品交易所交易额前300位的医保药品以及与其同通用名、同剂型的药品（不含低价药品）纳入试点，并逐渐扩大到所有医保药品。福建省《2016年福建省医保药品支付标准实施办法》（闽政办（2015）154号）则规定入围2015年省级药品集中采购目录的医保药品都执行医药品支付标准，未入围药品则执行医保支付限额，充分考虑了2015年取消医保定点医院认定可能带来的影响。
2.2支付标准制定方式
福建省三明市遵循同药同价的原则，不分进口和国产，对于同通用名、同剂型、同规格药品，选取国产仿制药的招标最低价作为支付标准。因仅涉及14个品种，相对较为简单。重庆市对于试点药品，通过比较普通质量层次（国产GMP认证）的药品在各省（区、市）的购销均价的平均值与上一年度重庆药品交易所成交均价情况制定支付标准，具体规则如图1所示。该付标准考虑了药品质量、使用量、各地购销价等，其理解和使用相对不易。福建省的药品支付标准制定和执行相对较为简易，并和2015年下半年该省开展的药品集中采购工作紧密结合。对于集中采购入围药品，医保药品支付标准直接采用入围药品销售价格；对于集中采购未入围药品，引入“医保支付限额”概念，并将2011年1月1日至2015年5月31日期间正式公布的本企业最低中标价作为医保支付限额。同时，民营医院只要满足条件都可以为参保人员提供医疗服务，其可能在工作中会使用到集中采购未入围药品。2.3支付标准差额归属三明市规定，如果医院销售价格低于支付标准，则差额归医院所有；高于支付标准部分医保基金不予支付，则由患者自付。重庆市规定，医院销售价格低于支付标准的，差额归医院利润；高于支付标准的，高出部分扣除患者自付比例后由医院承担。福建省则规定，药品支付标准与实际采购价间的差价收入，上缴同级财政部门作为奖励基金。
3我国医保药品支付标准体系构建思路
3.1科学确定支付标准组的划分准则
医保药品支付标准管理范围必然是我国医保目录中的所有药品。但在起步阶段，可以模仿重庆选择部分药品进行。由于医保目录内药品特性和市场竞争程度的不同，如专利药和仿制药、处方药和非处方药、慢性病用药等，采用同一方式制定支付标准会对不同类型药品产生不同效果。因此需引入分类管理思想，根据药品属性不同采取有差别的支付标准制定方式，实现支付标准的精细化管理。在实践过程中，可以依据药品生命周期、药品质量层次、患者价值判断力和价格高低等维度划分药品类型，依据药品生命周期来区分专利药、原研药和仿制药，依据药品质量层次区分国产GMP药品、通过仿制药一致性评价药品和在欧美上市销售的药品等。依据患者价值判断力来界定患者信息不对称程度，区分慢性病用药、非处方药和其他药品等。因此应合理划分支付标准组的划分准则，并分别明确不同的支付标准政策。同时，应确保同一支付标准组下的药品质量和疗效相同。2015年8月，《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》（国发〔2015〕44号），明确提出力争2018年年底前，完成国家基本药物的一致性评价工作，促进仿制药和原研药在质量和疗效上达到一致。质量一致性评价工作的核心在于提高药品质量，推进相关药品的有效性、安全性、质量可控性达到或接近国际水平。开展质量一致性评价工作后，对药品的分类可以相对简化，如不再需要考虑原研和仿制、不再需要考虑药品质量层次等，从而使药品支付标准易于操作和实施。
3.2制定医保药品支付标准
国际上实施药品参考定价的国家中，各国对参考定价的内涵各不相同，荷兰等国选择同类药品的平均价格，而意大利、葡萄牙和丹麦等国则采用同类药品的最低价格，比利时则选择比原研品牌药低26%来确定仿制药价格。在我国实施医保支付标准起步阶段，可以结合药品集中采购工作，如福建省的实践等，按照不同通用名药分别确定支付标准；也可以参考重庆的实践，选择各省购销价的最低均值作为支付标准。随着我国仿制药质量和疗效一致性评价工作的实施，可将通过一致性评价的部分药品纳入参考定价体系，按照同通用名制定支付标准，确定相同的支付上限。但由于药品本身的复杂性，使用一种方法来核定所有药品支付标准并不可取，而应采取分类处理的方法。对于部分专利药品、独家生产品种可探索医保谈判方式制定支付标准；对于进口专利药品，可参考国际市场价格制定和调整支付标准，并逐渐引入药物经济学评价方法；对于仿制药，可以根据药品市场实际交易价格制定支付标准，也可以采取递减定价方式制定支付标准。在制定医保药品支付标准过程中，必须培育相关专业机构开展药品市场交易价格和交易量等的收集和分析，尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对药品市场掌握信息的不对称。同时，也应培育第三方机构独立科学开展药物经济学评价工作，为制定药品支付标准提供科学依据。
3.3建立医保支付标准动态调整机制
建立适宜的支付标准调整机制，应包括两方面：一是合理的调整周期，如重庆市规定的两年一调、福建省的一年一调等。因此建立有效的药品价格发现工具和手段，保障药品数据质量和真实价格的获取是支付标准调整的基础。在获取价格信息后，采用有关统计学手段，包括交易平均价、中位数和调价比例等方式制定调整后支付标准。二是在支付标准实施期间的调整。对于一些价格异常波动（如过快上涨、持续上涨或下跌）的药品，应及时调查波动原因，并实时调整支付标准。重庆市明确试点期间的支付标准每年参考重庆药品交易所实际成交均价和有关省（区、市）购销价格情况调整。
3.4完善超出标准的负担机制和差价收入的分配机制
药品的使用和消费较为复杂，涉及医保、医院和患者三方行为，以及三方的费用结算方式，如何避免患者和医院的道德风险，又在保证药品可及性同时控制药品费用上涨就成为构建医保支付标准体系时不能回避的一个环节，尤其是如何构建超出支付标准的负担机制和差价收入的分配机制。对于超出支付标准的药品，欧洲许多国家都采取对差额部分由患者通过共付方式自负[2]，但美国Medic⁃aid则规定凡高于参考定价药品，全部费用都由患者自付，而不仅仅支付差额部分[3]。重庆则提出差额部分由患者和医院共同负担。在构建超出标准的负担机制时，必须考虑到药品的可及性。如强行让医院承担差额部分，会导致医院仅使用一些采购价格低于或等于支付标准的药品，而不使用采购价高于支付标准的药品，如原研药和进口药等，从而使部分有特殊需求的患者对药品的可及性降低。因此，对于患者使用超出支付标准的药品，原则上应由患者承担差额部分，但医院或医生必须保证患者使用这些药品可能产生费用负担的知情权。对于医院采购价低于支付标准而带来的差价收入，原则上应归属医院使用，以此提高医院采购议价的积极性，有效控制药品价格，医院则按照支付标准销售药品。对于福建等地实施的差价收入上交地方财政作为奖励基金的做法，应明确该基金必须全额使用于卫生事业发展，避免部分地方鼓励医院进行二次议价，并将由此产生的差价收入作为地方财政收入的来源之一。
4总结
实施医保药品支付标准制度有利于发挥市场机制的资源配置作用，有利于实现药品价格管理的精细化和动态化。随着我国新一轮医改的继续内蒙古职称深入和机电安装论文经济体制的完善，相关部门应尽快落实医保支付标准制度，运用分类管理的思想，在最大限度减少政府对价格的干预的原则下，制定合理的医保支付标准、调整机制和结算机制，为医保控费政策提供良好基础。
作者：张晓香
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