【摘要】 随机抽取672份护理记录，由专人进行检查与评价。结果护理记录中存在的问题为缺乏记录的连续性；有关护理内容少，重点不突出，偏重医疗的内容多；护理记录的内容与其它护理文件的内容不一致等。提出加强护理人员的法律观念；规范护理记录书写标准；加强专业知识的学习，培养护士的综合素质和能力；严格质量监控等相应管理对策。
【关键词】 护理记录； 分析； 对策
2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。鉴此，笔者随机抽取2003年8月至2004年7月全院15个病区672份护理记录，根据《医疗事故处理条理》，结合本院护理记录书写规范，进行检查、分析，以期针对存在的问题，寻求改进对策。
1 存在的问题及原因分析
1.1 护理记录偏重医疗内容
护理记录应反映临床护理工作情况，而从检查的护理记录中发现88.1%（592/672）护理记录为治疗情况，而各项护理工作记录较少。其原因一是没有针对患者的护理问题实施有关护理；二是由于工作忙，没有时间进行详细记录，能简写就简写；另外护士认为一些日常工作不是什么重要内容没有必要写。医'学教育网|整理例如1例胆囊结石、痛风患者，术后第6天出现发热，护士对患者所做的护理是：遵医嘱肌内注射地塞米松5 mg；嘱患者饮水1 000～1 500 ml；严密监测患者体温变化，随时给患者更换床单位及衣服；安慰患者，痛风双脚给予呋喃西林湿敷，并随时更换；定时巡视病房满足患者的生活需要等。但在记录时只记录遵医嘱肌内注射地塞米松5 mg，其它均未记录。
1.2 将护理记录与交班报告相混淆
护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占36.9%（248/672），与交班报告雷同。主要原因为护士基本概念不清。
1.3 缺乏连贯性
护理记录缺乏连贯性占35.9%（241/672），如前一班护理记录中患者有发热情况，而在下一班记录时并未观察记录，患者是否仍然存在此类问题，是否给予观察及护理等不得而知。其主要原因为交接班不清。
1.4 与其它护理文件记录不一致
护理记录中常有与其它医疗文件（如体温单）记录不一致的情况，占5.2%（35/672）。如护理记录中书写患者腹泻6次，遵医嘱用药，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录2次。导致在1份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置（缺乏记录的真实性，违背了《医疗事故处理条理》中对记录的要求）；又如患者青霉素皮试（＋），而在病历夹表面没有明显标志。一是护理人员未按程序执行，另外是责任心不够强。