1乳腺癌保乳治疗是人类文明进步的体现
乳腺是女性哺育与性的符号,她象征着女性的阴柔,更是母爱的标志；她是女性美与爱、性感、自信的象征,是女性的“第二张脸”,更是生命的一部分；她决定着人们的婚姻、家庭幸福,决定着夫妻感情,决定着事业成功。随着社会的发展,女性“乳腺”已经成为人类文明进步的动力。乳腺癌是全球影响女性健康最常见的疾病,它使乳腺癌患者的身心健康、家庭、社会经济状况受到严重的危害,严重地影响了乳腺癌患者的生活质量,影响着人类文明的进步。随着医学的发展和人类文明的进步,医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,转变的医学模式反映了人类的三重属性,本质是人类文明的进步。从哲学的高度看待人体与人类,是辩证唯物主义的医学观,这对人们正确认识转变的医学模式意义更为重大。人是自然和社会的统一体,是自然属性和社会属性的统一。人的本质并不是单个人所固有的抽象物,在其现实性上,它是一切社会关系的总和。因此,对人生命价值的评价,不能只强调人的生命神圣,更为重要的是生命质量的价值,而生命质量是以社会经济文化背景和价值取向为基础,是人们对自己的身体状态、心理功能、社会功能以及个人综合状况的一种感觉体验。人生命的存在与生活质量是辩证统一的,既要讲生命的存在,还要讲生命质量并将两者统一起来。随着医学模式的转变,人们对乳腺癌的治疗提出了更高的要求,乳腺癌治疗的医学模式更加引起社会的关注。从心理学和社会学角度分析,乳腺癌根治术不仅使女性失去了乳腺,还失去了象征着女性阴柔和母爱的标志,失去了女性美与爱、性感、自信的象征,更是失去了生命的一部分,必然对女性的心理、家庭和社会生活形成负面影响。张超杰等曾比较分析保乳治疗和根治术治疗对乳腺癌患者预后的影响,结果显示：保乳治疗对Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者的预后无差异,而保乳治疗乳腺美观满意度大多优良,明显提高了患者的生活质量。
2放射治疗是乳腺癌保乳治疗的基础和前提条件
乳腺癌保乳治疗源于基础理论的研究。目前手术和放射治疗是治疗肿瘤原发病灶及其周围亚临床病灶有效的治疗技术。手术和放射治疗比较各有优势。手术是治疗原发病灶最有效的治疗手段；通过扩大局部手术范围切除原发病灶周围的亚临床病灶,结果是创伤大,并发症多,手术死亡率高,并且使人体的形体美容和功能受到严重的破坏,治疗效果并不理想。放射治疗是消灭原发病灶周围亚临床病灶的有效治疗手段,是一种无创伤性治疗,治疗效果确切,治疗副作用少,痛苦小,可保留人体的形体美容和功能,对患者自身条件要求不高,易被患者接受；缺点是是对原发病灶的治疗疗效较手术差。随着分子生物学和免疫学研究的迅速发展,人们认识到乳腺癌是一种全身疾病,早期就发生区域和血行转移,盲目扩大手术范围的局部治疗并不能改善患者的临床疗效,同时由于放射治疗的优点弥补了手术的缺点,女性乳腺癌手术治疗经历了从小到大,再从大到小,最后到保乳手术的发展史,且手术治疗趋向小、快、精。大量前瞻性的临床对照研究证明：早期乳腺癌保乳手术加放射治疗与乳腺癌改良根治术治疗疗效相近。手术和放射治疗相结合,通过手术治疗乳腺癌原发灶和区域转移淋巴结,通过放射治疗治疗他们周围的亚临床病灶,既治疗了乳腺癌,又保留了乳腺的形体美容和功能,并减轻了患者的心理、社会压力,提高了患者的生活质量。乳腺癌保乳手术未做放射治疗的局部复发率是做放射治疗的3倍,乳腺癌专项病死率增加8.6%。乳腺癌保乳术后做放射治疗较未做放射治疗提高乳腺癌局部控制率,提高了乳腺癌的生存率,所以乳腺癌保乳术后必须做放射治疗。
3乳腺癌保乳治疗体现了放射治疗的文明
随着放射治疗技术的提高、放射治疗设备的改进、放射物理学与放射生物学深入的研究和乳腺癌生物学特性深入的研究,乳腺癌的放射治疗作用和策略越来越受重视。乳腺癌保乳放射治疗技术经历了常规放射治疗、三维适形调强放射治疗和部分乳腺放射治疗的发展史。常规放射治疗技术效果较好,但由于乳腺组织的不均一性,导致放射剂量分布不均一,影响乳腺的美容效果；部分肺组织和部分心脏(左乳癌)受到高剂量照射,导致少数患者肺和心脏并发严重的放射性损伤,影响患者的生活质量,甚至导致患者死亡。与常规放射治疗相比,三维适形调强放射治疗可以明显改善乳腺组织放射剂量分布的不均一性,并降低肺和心脏组织的放射剂量,减轻了肺和心脏组织的损伤。由于三维适形调强放射治疗技术达到更好的放射剂量分布,减少肺、心血管、胸壁等损伤,使长期存活的患者生活质量更好。常规放射治疗和三维适形调强放射治疗均为全乳腺放射治疗技术,均存在很多的缺点：①对于患侧乳腺其他部位的复发几率并没有明显的影响,可能存在过多的乳腺组织受到了照射。②对心脏、肺组织和胸壁组织产生影响,可能导致肺纤维化、心脏疾病(左乳癌)、肋骨骨折和继发恶性肿瘤等。③治疗时间长,给患者带来不便,严重地影响了患者的生活质量。④导致急性放射性损伤,如乳腺皮肤脱落、肿胀、疼痛及身体疲劳等。⑤导致晚期放射性损伤,如色素沉着、皮肤纤维化、持续的乳腺水肿和疼痛。这些缺点给患者带来了痛苦,使患者形成了心理、社会压力,影响着患者的生活质量。为了进一步提高乳腺癌保乳治疗患者的生活质量,人们开始探索保乳术后部分乳腺照射(PBI)。PBI的定义是对手术切除区域及其临近的乳腺组织进行照射。加速部分乳腺放射治疗(APBI)、多导管组织间放射治疗、腔内放射治疗、术中放射治疗、永久性粒子植入放射治疗等技术应用临床,并取得了满意的结果。APBI解决了放化疗的衔接问题,方便患者,减少对肺、心血管、胸壁的放射剂量。多项研究的初步结果显示,APBI对有适应证的患者而言,其疗效与全乳房照射相同。随着PBI的不断发展,可以进一步降低正常组织的放射剂量,减轻放射性损伤,缩短治疗时间,提高美容效果和生活质量。
4小结
乳腺癌保乳治疗不仅保留了与女性生命紧密相连的乳腺,还明显减轻了患者的心理、家庭和社会生活压力,提高了生活质量,体现了人的自然属性和社会属性的统一，体现了人的生命存在与生活质量的辩证统一。保乳治疗使乳腺癌的治疗模式从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式发展,体现了人类文明的进步。乳腺癌保乳术后配合局部放射治疗,不但明显降低了手术并发症和死亡率,与乳腺癌扩大切除术相比局部控制率无差异,而且美容效果和功能以及患者心理和社会状态恢复更佳。放射治疗是乳腺癌保乳治疗的基础和前提条件,体现了人的生命存在与生活质量的辩证统一。乳腺癌保乳放射治疗从开始的以治疗疾病为目的,发展到以提高生活质量为目的,更加重视了患者的心理和社会状态,乳腺癌保乳放射治疗医学模式也从一个初级的生物-心理-社会医学模式向更高级的一个生行为艺术论文物-心理-社会医学模式转变,体现了放射治疗的文明。
作者：刁先民 单位：红河州第三人民医院