1手法（得气）
有研究发现循经感传及其感传显著程度也可对针灸临床疗效造成影响[10]。此外，临床通常通过调整针刺角度和方向使气至病所，发现腧穴在变换角度后还可治疗完全不同的疾病，例如针刺人中穴，直刺时可以治疗意识障碍，而向鼻根方向斜刺可用来治疗急性腰扭伤，若斜向侧方治疗神经麻痹[11]。疾病有虚实，针灸有补泻，针补泻通过“虚则实之，满则泻之”；灸补泻则“以火补者，勿吹其火，须自灭也；以火泻者，疾吹其火，传其艾，须其火灭也”，利用补泻手法补不足损有余促使阴平阳秘，也可以提高针灸临床疗效[5]。
2针灸因素
2.1针灸器具
每种针灸器具都有其适应症范围，故同一疾病利用不同的针灸器具也可能会产生不同的疗效，若选用不当则会影响针灸临床疗效[14]。现代针具包括毫针、三棱针、火针、皮肤针等，临床上最常用的是毫针针刺，但对虚证患者可能灸法更为合适，热证、急症更较适于三棱针放血疗法，寒证、顽固性疾病适于火针疗法[14]等。
2.2刺激量
针灸被WHO定义为“替代疗法”，是通过物理刺激治疗疾病的方法，刺激量的大小一定程度决定了针灸临床疗效高低，即针灸的量-效关系[5]。承淡安认为最佳针刺刺激量以病人不感觉疲劳为度，主要取决于取穴数量、针具选择、针刺强度、治疗间隔时间等方面。《素问•刺要论》：“刺有浅深，浅深不得，反为大贼”，说明针刺深浅对针灸临床疗效有一定影响；《针灸大成》：“针手经络者，效春夏停二十四息；针足经络者，效秋冬停三十六息”，留针时间长短也可以影响针灸临床疗效；《灵枢•九针十二原》：“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去针，勿复针”，针感也是影响针灸临床疗效的因素之一；《灵枢•五禁》：“补泻无过其度”，补泻手法可以影响针灸临床效果。艾灸的刺激量也会影响针灸临床疗效，《医宗金鉴•刺灸心法要诀》：“头与四肢皮肉浅薄，若并灸之，恐肌骨气血难堪，必分日灸之，或隔日灸之”，灸量不及则不足以去病，灸量太过则体有所不胜，易致邪火内郁或直灼伤阴[15]。
2.3病谱
“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”，说明人的健康与疾病，治疗及疗效均和人体的经络系统密切相关，采取相应的针灸疗法内调体质、外通经络、调畅气血疗效将更快而显著。杜元灏通过文献研究总结出现代针灸临床病谱461种，并将其归纳为16类针灸病谱，同时发现该病谱主要集中于肌肉骨骼和结缔组织系统病谱、神经系统病谱、消化系统病谱、泌尿生殖系统病谱、眼和附器病谱、精神和行为障碍病谱、皮肤和皮下组织疾病病谱等方面。虽然针灸临床病谱比较广泛，但其仍存在着临床疗效的差异性[16]。他又依据针灸临床实际疗效的优劣提出针灸病谱4级划分法：一级病谱是指可以独立采用针灸治疗并可获得治愈或临床治愈的疾病，针灸能使本类疾病得到本质性治疗，治疗具有实质性意义；二级病谱是指可以针灸治疗为主，对其主要症状和体征能产生较好治疗作用的疾病，针灸对本类疾病的本质治疗有明显促进作用，治疗具有实质性意义，但针灸的作用性质和作用量难以对疾病的关键环节给予完全消除，仅用针灸疗效有限，有结合其他疗法的必要性；三级病谱是指针灸治疗对于疾病本质缺乏确切的实质性意义，而只能对其所派生的部分症状起到缓解的疾病，针灸的作用性质和作用量难以实现本类疾病的实质性治疗，而仅仅对疾病的某一环节或阶段的症状起到缓解；四级病谱是指针灸疗效不确切或其治疗已有明确的高效手段，很少再用针灸治疗的疾病[17]。“针因病而效”客观地提出针灸对不同的病证有不同的治疗效果，应根据经脉-脏腑相关理论，重视针灸对于脏腑疾病的治疗作用，理性扩大针灸的临床应用，但同时不能忽略针灸作用的局限性。因此，临床上应根据病证的性质、缓急，灵活地确定治疗方法。
2.4辅助手段
辅助手段可以协助针灸取得更好的临床疗效。例如针灸时配合音乐可能会在大脑皮层某一区域产生一个兴奋中心，使皮层其他区域因负诱导被抑制，增加病人依从性，提高针灸的亲和力，从而提高临床疗效提高疗效[18]。另外针药并用可提高临床疗效，“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也”。也有研究发现电针导线连接方式的不同也会影响针灸临床疗效，如合谷、三阴交的连线方式不同对加速排囊及产生镇痛、缩短转经时间等功能效果也有所不同[19]。
3患者因素
3.1疾病因素
疾病的病程、疗程、证型、病情直影响临床疗效的好坏，是评价针灸临床疗效的反作用因素。同一疾病病程不同针灸的临床疗效各异，如治疗疟疾在发病前2h针刺效果最佳，面瘫早期开始针刺治疗可明显提高疗效[10]。《灵枢•九针十二原第一》指“刺之而气不至，无问其数，刺之而气至，乃去之，勿复针”，不同疾病针灸疗程差异而临床疗效差异，大多数慢性病证须在一段时间内进行多次针灸治疗，以积累并维持针灸效应从而逐渐修复病变，同时耐受效应也逐渐增加，因此针对不同病患、各种疾病设计个体化针灸方案和疗程，必将提高针灸临床疗效[20]。针刺得气的强弱与证型相关，新病、实证针后得气感应较强，久病、虚证针后得气感应较弱，虚证病程长者得气转化慢，例如慢性胃肠炎，称之为“延时效应”；实证得气快而转化快，如急性腰、颈扭伤，称之为“即时效应”[6]。研究发现针刺对支气管哮喘不同阶段、不同证型、不同年龄、不同病程及病情均有一定疗效，单纯针刺对急性期哮喘疗效较显著，而灸法对缓解期疗效更佳，针灸治疗寒哮疗效优于热哮，病程越短、病人年龄越小，疗效亦越好[21]。
3.2个体差异
针灸临床疗效常因年龄、性别、种族、体质、生活习惯等个体差异而有所不同。《灵枢•行针》：“重阳之人，其神易动，其气易行也”，《灵枢•行针篇》：“百姓之气血各不同形，或神功而起先针行，或针与气相逢，或针以出而气独行，或数刺乃知，或发针而气逆，或数刺病益剧”，说明针刺得气的速度与体质关系密切，因而针灸治疗疾病的疗效差异也与体质密切相关。另外，体温不同针灸效应也可能不同，有人对发热患者进行观察，发现感传的出现率和感传显著程度都随患者体温升高而升高。《灵枢•经脉篇》：“十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”[22]，机体的耐受性可影响得气的敏感性，敏感性主要随针刺次数的增加、时间的延续，经气因耗损而致疲乏，疗效逐渐由敏感变为适应，继而产生耐受性，出现“耐针性”。究其原因可能是对一个腧穴进行长期过度刺激时，腧穴本身逐渐适应，对刺激条件不敏感，并且中枢神经系统对腧穴的负反馈调节作用抑制了腧穴感受器接受刺激后产生的冲动[6]。
3.3患者心理
“刺前定神-刺时安神-刺后养神”是医患互信后提高临床疗效的基本条件。刺前定神若《针灸大成》：“定神，谓医与病人各正自己之神，神不定勿刺，神已定可施”，可使患者精神安定，消除紧张、恐惧心理，乐于接受针灸；刺时安神若《灵枢•始终》“专意一神，精气不分，毋闻人声，以收其经，必一其神，令志在针”，要求患者要气定神安，若有所思，不能分神，细细体会针感，神气相随，疗效为佳；刺后养神若《黄帝内经太素》“用针之道，下以治病，上以养神，其养神也，长生久视”，患者在治疗后也应重视情志的调摄，保持情绪平和，以免耗伤真气，尽量巩固针刺的远期效益[1]。《素问•汤液醪醴论》：“针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈”，患者自身的期待效应会提高临床疗效，刺灸时有意识地利用患者的意念来完成补泻及治疗，其意念对自身精气的驾御力甚至要远大于一般医者外来的意念作用[2]，临床中发现针灸疗效与患者对针灸的信任程度之间确实存在着某种正比的关系[23]，主要通过激发机体“下丘脑-垂体-靶腺激素系统轴”及通过植物神经系统影响内脏功能和免疫功能，产生针灸调整效应[10]。
4环境
4.1地理因素
《内经•异法方宜论》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”，明确提到不同的地理环境，其治疗方法不尽相同。“故东方之域，天地之所始生也……其病皆为痈疡，其治宜砭石；西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内，其治宜毒药；北方者，天地所闭藏之域也……脏寒生满病，其治宜灸焫；南方者，天地所长养，阳之所盛处也……其病挛痹，其治宜微针；中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻”，患者处在相应的环境也直接影响针灸治疗效果，如湿痹患者新处于清爽干燥的环境中，其治疗效果会得到显著提高[14]。
4.2时间因素
《素问•八正神明论》：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气至乃刺之”，强调了针刺治疗须注重时间因素，主要体现在要注重生物体内及生命活动各个层次的生物节律和针灸效应的发生发展本身呈现的特定的起落消长规律。在治疗时，把握好人体的生理、病理节律，以使针刺信号在体内达到最佳的控制与传导效果，选择适当的疗程和适当的治疗时机以保持针灸的后续效应，合理调整治疗时机以保证效应的累加，帮助人体的自我调整达到一个良性循环的过程，科学地划定疗程，考虑敏感性的峰值，把握时机，以发挥针灸的最大效能[14]。《灵枢•卫气行》：“谨候其时，病可与期，失时反候，百病不治”，在不同时辰进行针灸治疗时具有明显的效应差异性，主要包括灵龟八法、飞腾八法、纳甲法、纳子法等，现代研究认为主要通过体温节律、胃肠运动和分泌、脑内物质、血液成分等影响针灸临床疗效[20]。不同的季节对同种疾病的疗效也会受到影响，譬如周围性面瘫一年四季均有发生，但不同证型的发生的概率各不相同，春夏季节临床多见病毒感染所致湿热疫毒型面瘫，其疗程相对较长，疗效较差；而秋冬季节则多见单纯性受寒所致面瘫，其疗程相对较短，疗效较好[24]。
4.3社会环境
社会环境的差异对患者的生活及心理会造成不同影响，随着社会的发展，心因性疾病在不断增长，在临床治疗时不能忽视社会因素的影响，社会因素对高血压发生、发展、转归、预后及疗效等各方面都有很关键的作用[25]，在高血压及其并发症的治疗过程中不仅要关注针灸对高血压的疗效，还需重视影响高血压疗效的潜在社会因素并积极对其预防。
4.4诊室环境
舒适的治疗环境不仅有利于患者精心配合医者，还有利于医者精神内守，提高疗效[1]。然而针灸治疗环境由于患者较多，诊疗空间有限，患者可能会受到候诊病人嘈杂环境的影响[26]，另外病床之间不隔离，其他病床患者病况在一定程度上也会对患者心理负面影响，降低针灸临床疗效。
作者：孙忠人 郭玉怀 张馨月 庆先伟 李磊 单位：黑龙江中医药大学 香港浸会大学
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