一、高校临床实践教学理念、模式和改革趋势
(一)高校临床实践教学理念
1．提供全面持续的健康服务
20世纪以来，医学界在生物—心理—社会医学模式指导下进行医疗工作，医生需要同时兼顾患者的躯体健康及心理健康，兼顾患者个体及其家属，关心社会。而现今医学已发展到健康医学模式时代，即从多维度因素认识健康和寿命。在健康模式下，医院服务重心将从治疗疾病向提供全面、持续的健康服务倾斜，医院体系架构将由分工协作转变为资源整合、纵向联合一体化［2］。对于临床实践性教学理念，微观上对于病患，应不局限于病种的诊治，而是结合中医治未病思想关注影响疾病的生活方式等其他因素;宏观上对于实践环境的选择，不局限于单一科室，而向关联领域多角度扩散。
2．新兴医学理念的融入
在医学教育领域，世界医学教育联合会(WFME)在WHO的支持下，于2003年正式公布了《世界医学教育联合会本科医学教育国际标准》，并在充分总结过去10年全球医学教育发展变化及各国实际运用情况的基础上，于2013年颁布了全球标准的修订版本。国际标准的最新修订体现出过去10年间全球医学教育发展的深刻变化，对群体健康的关注、对医学生职业素质的重视及新型教学与考核方法的出现等，使医学教育融入了新的教育理念［3］。比如全球卫生、社会责任、病人安全、考核效用、学习环境安全性及教学、科研与医疗服务职能间的平衡等，均是当前医学教育的热点。
3．学科间的双向互融协同
大医学观念下指导的医学教育实践性教学改革还体现于临床医学与相关专业、学科的双向整合与互融上。横向整合，如实践性教学不局限于西医科室，还综合囊括中医学科，包括护理学科、营养学科等，使实习生对于医学体系有更全面的了解。纵向整合，表现为在教学内容中纳入行为、社会科学包括人文学科等。如比利时大学针对临床实习生开展的医患沟通内容的校际课程(BIC)［4］，将沟通技能和压力管理技能训练合二为一，通过认知、行为和情感三角度训练，将实习生融入与患者及其亲属沟通的工作情境等，达到转变医务人员的态度与信念、提高医学生对患者的心理识别能力及沟通技能等教学目的，并最终有助于提高患者的满意度和医务人员的生活质量。
(二)高校临床教学模式
1．经典模式与新型模式并存
医学教学模式的改革先后经历了赫尔巴特式、弗赖克斯纳式、西余式、以问题为中心式和以社区为中心式等模式。以问题为中心的教学模式(PBL)［5］，在加拿大最先开展，以培养学生解决实际问题的能力为目标，针对学生在自学中所涉及的各种问题，边实践边学习，而非传统教学中强调的以教师讲授为中心，仍是现今医学教学的广泛运用的经典模式。根据英国丹地迪医学教育机构的研究总结，部分国家应用了“以职业素质为导向”、“以职责为基础”和“以能力为基础”等教学模式，也代表了临床医学教育模式改革的一种趋势。
2．社区医疗实践模式的普及
国外多数高校的临床医学实践地点已由单纯局限于医院，扩大到了社区范围。美国、俄罗斯、墨西哥、以色列等国家的部分医学院校开展了社区医疗实践教学活动，即医学生每周固定一到两天到指定社会卫生服务机构接受社会医疗门诊训练。部分美国医学院校采取乡村见习形式，要求每位学生选定一名乡村基层家庭医师，全程跟随实习四个月及以上。早期化、完全化融入社区医学领域，对早期接触临床、基础课程与临床课程的相互衔接以及培养医学生的社会责任等方面有着积极的促进作用［6］。
(三)临床实践教学改革趋势
1．海外实习项目的常态化
在医疗服务与医学教育日益国际化的背景下，多数国外医学院校已逐渐意识到海外临床实习对于培养合格的医学人才的必要性［7］。从容应对陌生、复杂的医学环境及其带来的挑战，提升自身的诊判能力;通过深入异国医疗服务系统与本国医疗现状进行对比，形成批判思维能力;面对更为广泛的患者群体，提高文化沟通能力与医患沟通能力;接轨前沿医疗技术等，均是成为高技能、国际化医学人才所必备的素质。据统计，新加坡中央医院在2009年接收了分别来自28个国家、106所大学的361名医学生进行实习。美国已有47所院校及医院可接收国际学生，包括克利夫兰诊所、国立卫生研究院等。澳大利亚昆士兰大学(UQ)已在全球范围内建立了广泛合作关系，甚至在美利坚、文莱两国建立了医学院分部，为学生的海外交流提供了渠道。出国实习由激励机制变为常态已是大势所趋［8］，国外多数知名医学院校针对医学生海外实习项目已形成了较为成熟、规范的申请流程、招生制度、服务管理体系和信息交流平台。
2．纳入“互联网+”产业体系
依托新技术的发展进程探索新的实践教学改革方法，将是在现有教学理念、教学模式和教学方法难以突破情况下的较好尝试。信息通讯技术(ICT)发展推动了知识社会的创新2．0。目前，“互联网+”作为一种新型经济形态———即充分发挥互联网在生产要素配置中的优化与集成作用，将互联网的创新成果深度融合于经济社会的各领域之中，以提升实体经济的创新力与生产力，形成更为广泛的以互联网为基础设施和实现工具的经济发展新形态，是驱动当代社会深刻变革的因素之一。2015年3月5日，十二届全国人大三次会议，李克强总理在政府工作报告上提及制定“互联网+”行动计划。至此，“互联网+”战略上升至国家层面。医疗、教育行业作为传统行业的主要代表，纳入“互联网+”体系是其发展的必然趋势。高等学校的医学教育，作为医疗、教育行业的交叉领域，其教育内容及教学手段是否顺应时代潮流，对其是否能有效培养出具备“互联网+”模式所要求素质的人才具有决定作用。换言之，教育内容需革新，应与最新医疗模式同步;教学方式需革新，以达到高效培养人才的目的。
二、当前高校临床实践教学问题分析
(一)临床实习的定位与认识存在局限性
学科特点决定了临床实习的教学模式以及实习环节中的内容设置、要求和目标。只有对学科定位有一个正确的认识，才能使教与学双方在实习实践中收到更好的效果。比如，从健康管理的基本流程来看，健康管理学科最为根本的特点之一是其学科理念有别于传统医学，不是针对某一病种的诊治。为此，在与学科特点相对应的临床实践实习过程中，就应侧重于如何掌握健康数据的获取、健康状态的评估和健康干预方案的确定方法，做到有所侧重有所兼顾。目前由于对于医学临床实践教学认识具有局限性，学科之间仍存在断层，临床医学各相关专业间的实习内容相互隔断，医学学科与其他类别学科的相溶则更少。医学的核心就是社会科学，过弱的人文陶冶、过窄的专业教育与过强的共性制约培养模式下的医学生，将较难处理好个人与自然、社会之间的复杂关系，难以成长为符合时代要求的具备综合素质的人才。
(二)带教导师的交流与督导缺失
师生之间的交流缺失是影响临床实习效果的一个主要原因。由于客观上的原因，带教老师作为临床医生通常忙于给病人诊治，在诊治过程中自然缺乏与学生交流，难有机会给学生进行病例介绍、病例分析。在实习过程中，多数学生由于没有基本的临床经验，难以领悟所学知识如何在实际操作中转化为实践技巧，学生主要依赖于自身的观察能力与领悟能力。缺乏理论支撑的实践，往往会流于表面，局限于基础操作，且理论成功应用于实践，实现转换的环节是学生实现对知识领会与彻底掌握的关键一步。而导师对于实习学生督导的缺失，易造成学生散漫与积极性不高的心理，影响临床实习质量。缺失过程中的实时反馈，使实习生对自身的实习效果也难有准确定位。为确保临床学生实习质量，复旦大学附属华东医院，曾尝试改革建立了各级教学管理机构，确立“医学院校—教学医院—科教—临床教研室—各专科教研室”五级教学管理体系，形成“教学秘书—各专科学干事—带教医生”三级教学链。通过强化教学督导组“督教、督学、督管、督改”四督一体的教学职能，各部门各司其职、相互渗透，为临床实习教学基地的顺利运作提供良好的组织保障［9］。而当前多数医院由于主客观条件的限制，少有医院能建立起完备的督导机制，紧密临床实习学生的融入。
(三)有限的实践教学时间制约实习效果
目前，世界各国高等医学教育课程的改革趋势之一，就是早期接触临床，部分院校甚至提出大学生在进入医学院的第一学期、第一周、第一天就要接触临床、接触患者，学会同情、关心患者，树立终身为患者服务的思想［10］。而早期接触临床在本质上即为实践教学比重的扩大。有限的实践教学时间决定有限的机会，制约临床实习的效果。通过调研我国82所医学院校课程的安排情况时发现，理论教学与实践教学的学时比为1:0．6。由此可见，现有医学教学模式存在着临床实践教学课时偏少的弊端［11］。在实践教学时间有限的情况下，学生难有学习领悟的过程，带教老师通常也忙于正常的诊治工作，少有机会给学生对病例进行边诊治边讲解。正确的学习机制，应是在“理论(课堂)-实践(临床)-理论(课堂)”的循环过程中，加深对知识的掌握与运用，而传统的“一病一讲一见习”的临床教学模式，导致了实践教学与理论课程的完全剥离［12］。大量的实习内容压缩在较短的时间内完成，且实习大纲中对学生短期内的快速领悟运用的不切实际期望，是影响实习效果的主要原因。
三、高校临床实践教学的改革思考
(一)提高实习内容的可操作性
增强实习实践内容的可操作性，使学生更容易地进入学习的状态，应该是提高实习效果的较好办法。为了增强实习内容的可操作性，建议一是必须使学生充分领悟专业特点，正确认识实习的定位;明确指出每一具体的实习内容的学习目标，并对学习目标的三种要求———掌握、观察、了解要有一个正确的区分，使学生有所侧重地正确学习。二是在实习大纲的基本框架上，根据专业特点，对每一实习内容给出实习的过程指引，明确每一实习环节的实施细则、完成每一实习内容的具体步骤、每一步骤的具体要求、可能会达到的预期效果，引导学生更快地进入实习状态，从而更好更快地引导学生如何将所学的理论知识应用到实践环节中，解决学而难用的操作性问题。
(二)增加病例分析环节，增强理论与实践相结合
学生在学校主要是侧重理论教学，是一种超前教育。医院临床是实战的地方，学生所缺的主要是如何将理论与实际相结合，如何将理论知识应用于实际的工作中。实习过程就是要解决“会做”这个问题。“技术、经验”是“做”出来的，只有创造了“做”的机会，才会从实践过程中学到知识的应用和问题的处理方法。要学会做，首先要解决“带教”的问题。所谓的“带教”，也就是教学生如何做好一道题目，课堂教学的临床题目可以认为是在特定条件下的虚拟题目，而实践过程中的临床题目可以是真实性的，给出题目的条件具有较强的随意性，并且要求实时给出解决的方案。带教的目的，就是要解决这个从虚拟过渡到实时性、真实性的过程所存在的相关问题。如何解决学生“学会做”这个问题就是带教需要解决的问题。在实习过程中，能否让学生参与真实的临床实习，有主观原因也有客观的因素。在实际操作中，可通过真实临床过程与模拟临床过程相结合，将医生丰富的临床经验传授给学生，起到传、帮、带的作用。对于有条件做到的，一般临床诊治过程可以让学生参与。对于没有条件做到的，或是难以做到的重要的临床诊治过程，可以安排病例分析教育。可考虑有针对性地选择具有代表性的科室、具有代表性的病例，按医院具体情况，安排相应次数的模拟病例分析教育，让学生对病例的诊治流程进行全程的实战模拟学习。
(三)“互联网+临床医学实践”的教学方法和手段
1．临床实践与互联网相结合
好的教学方法与教学手段是促使实习过程收到良好效果的保证。实习应该是一个长期的过程，如何使教学更好地走入理论教学与实习教学相结合的不断良性循环的边学习边实习边提高的轨道，将实习过程贯穿于整个教学过程中，需要在改革中求得发展。传统的临床实习教学方法是以教师讲授为主，实习过程仅作为理论课程的补充与延续，学生始终处于被动学习状态中，不利于学生各方面能力的培养、锻炼与提高［7］。与传统的授课式教学方法相比，现代化教学手段更能激发学生的学习兴趣。医学视听教育，作为现代高科技电子技术与医学教育改革相结合的产物，是教育思想、教育方式和教学手段的重大突破。利用多媒体视听的教学方法，以“视”、“听”为手段，采用“形”、“声”、“意”相结合的方法，现场表现力极为丰富，易激发学生的学习兴趣［13］。在网络基本全覆盖，“互联网+”的应用在各行业得到迅速发展的今天，在多媒体“视听”教学的基础上，如果将现代化的“视听”教学手段与互联网相结合，并利用“互联网+临床医学实习”的功能，将临床医学实习各环节的内容加入到“互联网+临床医学实习”的模拟教学中，充分发挥“互联网+”的功能，实现“互联网+临床医学实习”模拟教学的作用，使学生随时随处都能通过互联网学习和了解相关的知识，给学生提供更多的学习机会，拓宽知识面，使资源在一定的范围内实现共享，将是突破实习教学的时间、地点、环境、条件和资源等多种因素的制约，进一步提高后续现场实地实习教学效果的重要途径。
2．自学式的学习要求与考核相结合
为了使“互联网+临床医学实习”模拟教学起到真正的作用，模拟实习环节可以在每个现场实习之前分阶段进行，让学生对所学知识预先有一个模拟应用的过程，每一阶段给出一定的内容和要求，与现场实地实习相结合，以辅修学分的方式完成。如每个学年的某个的假期进行一到二个内容的模拟实习活动，积少成多，最后完成一个完整的模拟实习体系。要在“互联网+临床医学实习”的模拟教学中收到好的效果，对每一实习内容的学习，必须对学生给出相应的学习指引，提出相应的任务要求和目标要求。比如针对健康管理专业的学生设想如下的任务要求和目标要求:第一阶段交一份实习心得，第二阶段完成一份实习诊治的评估报告，第三阶段完成一份多科室的较全面的实习总结报告，最好还能做一次简单的实习报告。目标要求是从健康数据获取、健康状态评估的专业特点出发，对涉及到健康的相关内容都必须全面地学习和掌握。在模拟实习过程中，针对某一具有代表性的病例，应该做到四个学会:学会完整的诊治流程、学会完整的诊治数据分析、学会诊治结果判断、学会完成一份诊治评估报告，起到触类旁通的作用。健全实习报告在实践过程中的评定机制、反馈机制、奖惩机制，引起学生的重视，激发学生的学习积极性。医学教育不断取得进步，已经进入第三代医学教育改革阶段［14］，对教学也将提出更高的要求。在临床实习教学过程中，有机结合传统的教学方法与先进的教学方法和手段，紧跟全球医学教育发展趋势，纳入新兴医学教育理念与教学方法，不断完善临床医学实习教学和教学效果，才能更好地使学生全面理解掌握所学的理论知识，并有效提高实际临床技能操作能力，使我国医学教育确立较高起点，培养出符合国际标准与时代要求的医学人才。
作者：莫以凡 任建萍 周驰 单位：杭州师范大学