1资料与方法
1.1一般资料
本组病例来自2008~2015年,共42例,年龄43~72岁,术前均作实时三维超声检查及排尿试验。
1.2仪器与方法
采用SiemensACUSON实时三维超声诊断仪,配置实时三维容积效应探头,探头频率2~6MHz,内含实时三维及二维超声模式及彩色多普勒系统。患者适当充盈膀胱,取仰卧位,经腹部采集膀胱-阴道间隔、近段尿道-阴道间隔图像；再以无菌避孕套外覆探头,取截石位,经会阴部采集膀胱-阴道间隔、全段尿道-阴道间隔图像。常规使用二维及彩色超声多普勒检查,获取最佳二维图像并调整观察区域,启动三维成像系统,获取A、B、C三个平面图像并实时显示三维图像,应用容积成像储存,通过X、Y、Z轴方向的旋转,调整为以膀胱在上、尿道在下的标准矢状面,通过逐层观察水平横断面膀胱-阴道间隔、尿道-阴道间隔的形态、厚度、有无缺损、膀胱与阴道、尿道与阴道的位置关系。
1.3统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.142例女性尿瘘实时三维超声检查与术后结果以术前超声检查与术中所见结果分组,手术前后尿道-阴道瘘前后一致。膀胱-阴道瘘在诊断组前后一致；在位置组差异无统计学意义(χ2=3.13,P>0.05)；在瘘口大小组差异有统计学意义(χ2=7.73,P<0.05)。
2.2实时三维超声经腹部、会阴检查42例尿瘘,其中37例膀胱-阴道瘘患者可见原正常呈片状光带的膀胱-阴道间隔于瘘口处局部缺失,光带处局部回声中断,膀胱与阴道前壁局部融合,瘘口位置以靠近尿道内口多见,大小各不相同,超声考虑膀胱-阴道瘘；5例尿道-阴道瘘可见原正常近段尿道-阴道间隔(近尿道内口)呈低回声-光带-低回声的“三文治”征于瘘口处局部缺失,光带处局部回声中断,尿道与阴道前壁局部融合,瘘口位置以近段尿道阴道隔多见,大小各不相同,超声考虑尿道-阴道瘘(见图1)。上述42例尿瘘患者均作排尿试验或从尿道注入有色液体试验来证实,排尿试验嘱患者尽可能充盈膀胱后排尿,可见部分尿液从膀胱经尿道外口流出,另有部分尿液经瘘道从阴道方向排出；尿道注入有色液体试验(亚甲蓝稀释液或龙胆紫稀释溶液),在阴道内塞入干纱布1块,自尿道插入导尿管,经导尿管注人蓝色稀释液后观察阴道内纱布有无蓝染,以判断有无瘘孔,或循染色处验证瘘孔,通过染色在纱布的位置验证瘘口位置,以区别膀胱-阴道瘘或尿道-阴道瘘。
3讨论
作者应用实时三维超声检查女性尿瘘,尝试总结其超声检查方法及声像图特点。实时三维超声可显示膀胱-阴道间隔、尿道-阴道间隔在矢状面及不同水平面的图像。正常情况下膀胱-阴道间隔在矢状面及不同水平面均呈片状光带回声。尿道-阴道间隔在矢状面从近段至远段依次表现为由低回声-光带-低回声的“三文治”征逐渐融合成一低回声宽带状；不同水平面依次表现为近段呈线状高回声分隔阴道与尿道,中段由模糊“三文治”征渐变成低回声带,大多数的融合部起始点位置发生在中-远段连接部,在远段因阴道前壁与尿道后壁融合,呈低回声宽带状［2］。超声可以显示尿瘘的部位,瘘管的大小,阴道腔内积液情况。步骤如下,先调整至标准矢状面,然后逐层显示水平面,确定瘘口部位,可见部分水平面膀胱-阴道间隔或尿道-阴道间隔局部回声中断［3］,膀胱与阴道前壁或尿道与阴道前壁局部融合或瘘管存在(膀胱-阴道瘘以靠近尿道内口多见,尿道-阴道瘘以近段靠近尿道内口多见)。观察瘘口形态、位置,测量瘘口大小,在矢状面测量瘘口的长径以及距离膀胱颈尿道内口距离,在水平横断面测量瘘口的宽径及厚度。通过水平横断面的宽径和矢状面的长径,可以粗略估算瘘口面积。最后,做排尿试验或插尿管从尿道注入有色液体试验以进一步验证瘘口存在［4］,通过染色在纱布的位置验证瘘口位置,以区别膀胱-阴道瘘或尿道-阴道瘘。排尿试验后或拔出尿管后,再次经腹及经会阴部实时三维超声检查,进一步确认瘘口位置、形态及大小,阴道腔内少量残余积液［5］,有时可见瘘口断端呈轻微漂浮感或者断端有点瘤样感。有时,瘘口炎症期时,瘘口处声像图可表现为圆形低回声区,需做排尿试验或尿道注入有色液体试验帮助确定瘘口存在,或者消炎治疗几天后再检查。膀胱-阴道瘘患者出现术前超声测量瘘口大小范围明显小于术中所见瘘口大小,考虑可能患者瘘口范围较大或者炎症期瘘口周围组织炎性改变,瘘口周围肿大的组织以及检查时肌层收缩和人为测量误差等因素对超声测量造成干扰,之后经术前消炎治疗,周围肿胀组织消退,所以术中所见瘘口大小与术前测量不一致。尿道-阴道瘘因瘘口范围较小,即使手术前后出现微小误差也很难区别。尽管尿瘘可以发生在膀胱-阴道间隔或尿道-阴道间隔的任何部位,但均以靠近尿道内口处较为薄弱,理论上瘘口易发生在膀胱后壁靠近尿道内口或尿道近段靠近尿道内口,临床上也是以该部位多见,与作者观察的结果一致。经腹部与经会阴部检查尿瘘各具优势。膀胱-阴道瘘检查时经腹部比经会阴部效果好,尿道-阴道瘘检查时假如瘘口发生在尿道中远段时采用经会阴部比经腹部超声检查的方式好,中远段位置的瘘口由于超声探测距离的影响以及融合部的存在,对观察及测量瘘口有很大影响,经会阴部超声图像较清晰,假如瘘口在尿道近段则经腹部比经会阴部效果好。实时三维超声诊断女性尿瘘可重复性强、无创伤性［6］,诊断时除超声声像图表现外,最好再做排尿试验或尿道注入有色液体试验以进一步验证瘘口存在,防止由于瘘口炎症期所致的漏诊或误诊。从理论上,这种估测瘘口面积的方法能够为较大面积瘘口术前选择手术方式或生物补片的大小提供参考［7］,因未有较大面积瘘口病例,本文未进行补片手术证实可行性。
综上所述,应用实时三维超声显示膀胱-阴道间隔和尿道-阴道间隔在矢状面及不同水平面的图像,不仅可以发现瘘口的存在,还能观测瘘口位置、大小,结合病史及医学期刊在线排尿试验或尿道注入有色液体试验,对女性尿瘘的临床诊断、治疗有重要作用。
作者：张逸仲 单位：广东省汕头市第二人民医院功能科
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