1资料和方法
1.1患者纳入和排除标准
纳入标准:患者年龄≥18岁;卡氏评分≥70分;接受保乳手术、经术后病理证实为pT1～2N0～1M0期的乳腺癌患者;术中置银夹、术后1个月内可开始放疗的患者。排除标准:患者有同侧乳腺、胸壁、肺或淋巴结区域放疗史;炎性乳腺癌;双侧乳腺癌;保乳手术行同期乳房重建者;乳腺癌复发再治疗者。
1.2一般资料
选择2011年1月至2011年12月天津医科大学肿瘤医院收治的保乳术后病理分期为pT1～2N0～1M0的早期乳腺癌患者共80例，应用随机数字表法将患者分为短疗程放疗组(简称短程组，40例)与常规放疗组(简称常规组，40例)。两组患者的临床资料分布基本均衡，详见表1。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.3治疗方法
手术:保乳手术为肿物扩大切除加胸大、小肌间及腋窝淋巴结清扫，切除范围距肿物边缘2～3cm，切除深度至胸大肌筋膜。腋窝淋巴结视患者的危险度可清扫Ⅰ～Ⅱ水平或Ⅰ～Ⅲ水平。如果做前哨淋巴结活组织检查，则视前哨淋巴结情况选择清扫或不清扫腋窝淋巴结。术中置银夹，术腔上、下、左、右及后壁各1枚。化疗:术后化疗者给予6个周期含蒽环类的联合化疗方案，具体为表柔比星加环磷酰胺，或表柔比星加紫杉醇，化疗结束3周以上开始放疗。放疗:短程组患者接受全乳两野切线照射，单次剂量为2.4Gy，共18次，总剂量为43.2Gy，同步瘤床电子线推量照射，单次剂量为0.4Gy，共18次，瘤床总剂量为50.4Gy，总疗程为24d。常规组患者接受全乳两野切线照射，单次剂量为1.8Gy，共25次，总剂量为45.0Gy，后续瘤床电子线推量照射，单次剂量为2.0Gy，共7次，瘤床总剂量为59.0Gy，总疗程为44d。全乳切线照射为二维照射，范围为术后完整乳腺组织、胸肌间淋巴结和乳房下的胸壁淋巴引流区，使用6MeVX线，处方剂量设为95%等剂量线。瘤床照射范围为术中银夹标记的瘤床范围外加1～2cm，根据瘤床深度选择6～9MeV电子线照射。
1.4随访及观察指标
随访时间为放疗结束时，以及治疗后6周和6、12、36个月，随访截至2014年9月。观察指标包括局部复发、急性及晚期皮肤不良反应、美容效果及血液学毒性。局部复发定义为包括乳腺及锁骨上淋巴引流区的局部复发，根据临床查体及影像学检查结果确定诊断。皮肤不良反应评定，按急性及晚期放射性损伤分级标准定为l～4级［4］。美容效果以术后为基线，主要考察患侧乳房水肿、皮肤凹陷和纤维化、毛细血管扩张、瘢痕状况、色素沉着、乳房大小、乳头水平以及两侧是否对称，并按美国放疗联合中心的标准分为优、良、中、差［5］。
1.5统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析。用Kaplan-Meier法计算生存率和局部复发率，并用Log-rank检验比较两组间的差异，还用χ2检验比较两组资料的可比性、不良反应及美容效果。患者年龄符合正态分布，数据用x珋±s表示，采用两独立样本t检验。P＜0.050为差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效
中位随访期37个月(30～42个月)，随访率为100%。两组患者的3年生存率均为100%(χ2＜0.001，P=1.000)，且无一例出现局部复发。
2.2不良反应及美容效果
两组患者间急性及晚期皮肤不良反应相似(表2)。治疗6周后，所有患者的急性皮肤不良反应均自行缓解，未发生3级以上急性及晚期皮肤不良反应。两组患者均获得了较好的美容效果(表2)，评定结果不满意者主要表现为乳房纤维化及色素沉着。血液学毒性反应主要表现为1～2级的中性粒细胞减少及1级血小板下降，两组间也无明显差别(表2)，经对症治疗(口服生血丸、复方皂矾丸等)后均恢复正常。
3讨论
乳腺癌的放疗需根据指南选择适合的病例，并需根据患者的具体情况确定放射源、照射范围、照射剂量和防护措施等［6］。而早期乳腺癌保乳术后放疗的常规分割方案存在两个主要的缺陷:(1)长达6～7周的疗程给患者带来诸多不便;(2)放疗设备低利用率引起的相关费用增加。并且，在临床上，有的患者由于工作繁忙、交通不便、年老不能坚持全乳放疗等原因而放弃放疗，也增加了复发的概率［7］。为了改进常规分割方案，放疗科医师们进行大量的研究。加拿大Whelan等［8-9］研究后发现，部分经过筛选的早期乳腺癌患者可以从加速低分割放疗中获益。该研究结果显示，总剂量42.5Gy(22d)方案与常规分割方案(总剂量为50Gy，分次剂量为2.66Gy，35d)相比，无论是皮肤急性放射性损伤，还是10年的局部复发率和美容效果，加速大分割放疗方案均未显示出劣势。但是，亚组分析表明，大分割放疗在高组织学分级的患者中有效率较低，与常规分割比较，两者10年的局部复发率分别为15.6%和4.7%(P=0.01)。针对这一结论，Herbert等［10］比较了1335例T1～2N0M0期且组织学3级的早期乳腺癌患者接受大分割放疗与常规放疗的局部复发率。其中，252例接受常规放疗(全乳剂量为45～50Gy，25次)，1083例接受大分割放疗(全乳剂量为42.5～44Gy，16次)。大分割放疗组与常规放疗组患者的10年累积局部复发率相似(6.9%比6.2%，P=0.99)。该研究表明，即使针对组织学3级的乳腺癌，大分割放疗也不劣于常规分割放疗。这与加拿大Whelan等［8-9］的结论不一致。英国的STAＲT试验通过比较大分割方案与常规分割方案的5年局部复发率，也未得出前者增加组织学3级乳腺癌患者局部复发率风险的结论［11-13］。这可能与各放疗中心入组患者的其他预后因素不同有关。2013年中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所放疗科报道的早期乳腺癌保乳术后大分割三维放疗Ⅱ期临床观察，对45例pTis～2N0～1M0期乳腺癌患者保乳术后行三维适形或简化调强放疗，全乳剂量为43.5Gy，瘤床补量8.7Gy，单次剂量为2.9Gy，总疗程24d［14］。
结果显示，疗效和美容效果较好，不良反应较轻，且能显著降低治疗时间和费用。总之，国内外多项大样本、长期随访的临床试验表明，保乳术后的大分割放疗方案是可行的。加拿大Whelan等［8-9］的研究中，所有患者均未进行瘤床加量放疗，是为了避免瘤床放疗对局部复发及乳腺晚期放射性损伤的影响。Bartelink等［2］进行了加或不加瘤床补量照射的EOＲTC22881-10882试验，经过10年的长期随访，发现全乳放疗50Gy后再进行16Gy的瘤床补量照射，可以显著改善患者的局部复发率(加或不加瘤床补量照射组患者的局部复发率分别为6.2%和10.2%，P＜0.0001)，但对患者的总生存无影响。并且，瘤床加量照射组的皮肤及皮下组织纤维化发生率为4.4%，明显高于不加瘤床补量照射组的1.6%(P＜0.0001)，而且皮肤及皮下组织纤维化发生率的变化呈剂量依赖性趋势，瘤床补量照射10、16、26Gy时，皮肤及皮下组织纤维化的发生率分别是3.3%、4.4%和14.4%。Yarnold等［15］的研究也表明，接受14Gy的瘤床补量放疗比不加瘤床补量者，乳腺硬化和毛细血管扩张的风险更高。但两组患者的美容效果相似，乳腺挛缩及变形、上肢肿胀及肩部僵硬的发生风险也均相似。因此，权衡利弊，目前国内多采用全乳放疗并瘤床局部加量的模式。自2003年以来，国际上出现了一系列应用调强放疗技术行瘤床同步加量的可行性及安全性的研究。较有代表性的是Ｒaza等［16］报道的6周常规分割方案与3周和5周调强技术瘤床同步加量大分割方案比较的5年对照研究。169例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌保乳术后的患者被随机分成3组，其中6周常规组51例，5周方案组28例，3周方案组90例。6周常规方案:全乳放疗46Gy(23次)，后续瘤床加量14Gy;5周方案:全乳放疗50Gy(25次)，同步调强技术瘤床加量6.25Gy(25次);3周方案:全乳放疗40.5Gy(15次)，同步调强技术瘤床加量7.5Gy(15次)。该研究发现，表现为乳腺疼痛、疲劳和皮炎的急性并发症的发生率，在3周方案组均为最低(P＜0.05)。中位随访61个月时，仅在乳腺外观改变和Ⅰ级双侧乳房不对称方面，3组间差异有统计学意义，并且5周方案组和3周方案组明显高于6周常规组(P＜0.05)，其余晚期不良反应，包括毛细血管扩张、色素沉着和纤维化，3组均相似。由此可见，应用调强技术瘤床同步加量的短疗程术后放疗方案是安全、可行的。
天津医科大学肿瘤医院也曾回顾性分析了306例保乳术后行全乳常规分割放疗的患者资料，其中，进行瘤床同步加量照射146例，后续瘤床推量照射160例。结果显示，两种方案疗效相似，美容效果相当且未加重皮肤反应［17］。本研究在瘤床同步加量的基础上，对保乳术后的早期乳腺癌患者施行全乳大分割放疗，缩短了放疗疗程，取得了较好的近期疗效，且不良反应轻，美容效果也不劣于常规分割的放疗方案。虽然本研究中患者的随访时间不长，而且研究的病例数也有限，但就目前的结果而言，24d的短疗程术后放疗方案是安全、可行的。全乳放疗目前仍采用两野切线照射技术，如能将调强放疗改善剂量分布的优势应用于其中，可能会进一步降低皮肤的急性损伤及心脏的晚期不良反应［18］综合经济期刊。
作者：侯海玲 朱莉 王平 李瑞英 赵路军 袁智勇 尤金强 陈忠杰 刘红 王欣 赵颖 单位：天津医科大学肿瘤医院放射治疗科 国家肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室