摘要：目的探讨海南省黎族妇女宫颈人乳头瘤病毒（HPV）感染的分布情况及高危因素。方法于2013年1月-2013年12月，采用导流杂交技术对海南省陵水县、昌江县的832例妇女进行21种HPV基因分型检测及流行病学问卷调查，并对与HPV感染相关的因素进行分析。结果在被调查的832例妇女中，HPV感染患者为216例，总感染率为25.96％（216/832）。共检测出20种HPV亚型，HPV感染率排在前5位的亚型从高到低依次为HPV52（6.25％，52/832）、18（3.97％，33/832）、58（3.61％，30/832）、16（3.25％，27/832）和53（3.13％，26/832）。HPV感染的高峰年龄为16～30岁。多因素Logistic回归分析结果表明，年龄（P=0.012）、妊娠次数（P=0.002）、性伴侣数（P=0.028）和初次性生活年龄（P=0.038）为影响HPV感染的危险因素。结论海南黎族妇女宫颈HPV感染率较高，主要为单一基因型感染，感染的高峰年龄为16～30岁，感染率最高的5个基因型依次为HPV52、18、58、16和53，年龄、初次性生活年龄、性伴侣数及妊娠次数是影响HPV感染的危险因素。
关键词：黎族；基因分型；宫颈病变；乳头状瘤病毒
中图分类号：R737.33 文献标识码：B
宫颈癌是目前世界女性第二大恶性肿瘤，人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）检测已逐渐成为宫颈癌筛查不可缺少的内容之一[1]。大量流行病学和分子生物学研究资料表明，HPV与宫颈癌及癌前病变密切相关，90％以上的发病是由于HPV特别是高危型HPV病毒持续感染引起的[2-3]。海南省是黎族的主要居住地，其生活习惯、婚姻观念等和其他民族不尽相同，HPV感染及基因谱分布可能存在一定差异，本研究调查832例海南黎族地区妇女生殖道HPV的感染情况，总结了海南黎族地区生殖道HPV感染的特征，以期为海南地区宫颈癌普查和HPV疫苗使用提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2013年1月-2013年12月在昌江黎族自治县计划生育服务站和陵水黎族自治县妇幼保健院妇产科门诊就诊的黎族患者，以及国家农村“两癌筛查”项目中的部分黎族农村妇女，共832例。每位受检者要求填写HPV检查知情同意书和感染危险因素调查表。年龄16～60岁，平均（38±12）岁；上述妇女均有性生活史，无子官切除及宫颈手术史。
1.2方法
1.2.1HPV-DNA检测采用香港凯普生物科技有限公司生产的专用宫颈脱落细胞取材器取宫颈脱落细胞并置于专用保存液中，于1周内集中送到海南妇产科医院基因诊断室行HPVDNA检测，采用HPV核酸扩增分型检测试剂盒（香港凯普生物科技有限公司产品），通过快速导流杂交基因芯片技术（HybriMax），对所有样本严格按照说明书进行检测，高危型包括：16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56、58、59、66和68型；低危型包括：6、11、42、43、44、53和81（CP8304）型共21种HPV基因型，结果判断：其中任何一种HPV亚型阳性即视为HPV感染，2种或以上HPV亚型阳性即视为HPV复合感染，高危型HPV阳性或高危型和低危型HPV同时阳性者均视为高危型HPV感染，仅低危型HPV阳性者视为低危型HPV感染。1.2.2HPV感染危险因素调查统一设计HPV危险因素调查表，由专业医务人员统一填写。内容包括：个人信息、孕产史、避孕史、文化水平、经济收入、初次性生活年龄、性伴侣数、吸烟史、饮酒史及现病史等。
1.3统计学方法
使用SPSS19.0软件行列联表资料分析，将可能影响HPV感染的因素进行单因素分析，以百分率作为HPV感染评价指标，各组HPV感染率差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，对多型感染者，各亚型的阳性率重复计算；对其中P<0.5的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型中，采用逐步回归法进行分析，P<0.3表示该指标为影响HPV感染的危险因素。
2结果
2.1HPV感染率及亚型分布
在被调查的832例妇女中，HPV检测阳性者216例，总感染率为25.96％（216/832），感染者中单一感染164例（75.93％），多重感染52例（24.07％）；在多重感染中二重感染所占比例最高，阳性百分比为18.98％；四重感染所占比例最低，阳性百分比为0.93％，未见五重及以上感染。HPV复合感染最常见的亚型为HPV52（18例），其次为HPV53（14例）、58（13例）、16（10例）、18（9例）和68（9例）。高危型HPV感染最常见的亚型为HPV52（6.25％，52/832），其次为HPV18（3.97％，33/832）、58（3.60％，30/832）、16（3.25％，27/832）和68（2.40％，20/832）。而HPV39（1.80％，15/832）、66（1.56％，13/832）、31（0.96％，8/832）、33（0.96％，8/832）、56（0.72％，6/832）、59（0.60％，5/832）、35（0.36％，3/832）、51（0.12％，1/832），较少见，没有检测到HPV43的表达；低危型HPV感染最常见的亚型为HPV53（3.13％，26/832），其次为HPVcp8304（1.68％，14/832）、44（0.72％，6/832）、6（0.60％，5/832）、42（0.24％，2/832）和11（0.24％，2/832）。见附图。
2.2HPV感染年龄分析
在被调查的832例妇女中，阳性率最高的年龄段为16～30岁，其阳性率高达30％。以>49岁的感染率作为对照与其他各年龄段比较，除了40～49岁的年龄段差异无统计学意义（P>0.05），其他年龄段的差异都有统计学意义（P<0.05）。各年龄段均以感染高危型HPV为主。随着年龄的增长感染率在逐渐下降，但混合型的感染率不断上升。各年龄段HPV感染状况分布见表1。
2.3HPV感染因素分析
将各项调查指标包括调查者的年龄、初次性生活年龄、性伴侣数、避孕方式、妊娠次数、吸烟和饮洒，纳入单因素分析，结果显示，年龄、初次性生活年龄、性伴侣数及妊娠次数是影响HPV感染的危险因素（P<0.05），其他各因素差异无统计学意义。将以上单因素分析中P<0.5的变量，包括年龄、初次性生活年龄、性伴侣数、避孕方式、妊娠次数和饮酒纳入多因素非条件Logistic回归模型中，采用逐步回归法进行分析，结果显示，年龄（P=0.012）、妊娠次数（P=0.002）、性伴侣数（P=0.028）和初次性生活年龄（P=0.038）为影响HPV感染的危险因素见表2、3。
3讨论
3.1HPV亚型感染情况与分布特点
自从德国学者Hausen教授于20世纪70年代首次发现人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的一个重要原因以来，国内外学者就HPV感染与子宫颈癌的关系进行了大量的研究表明HPV感染是宫颈癌发生的根本原因[4]。但不同的地区感染情况有较大的差异。据报道全球范围最常见的HPV感染型别为HPV16，亚洲、欧洲及南美洲居第2位的分别为HPV33、31及58等亚型[5-8]。我国幅员辽阔各省及各民族感染情况也各不相同，纵观我国有少数民族定居的地区，在台湾南部HPV总感染率为10.8％，感染的主要型别为52、18和58亚型[9]；西藏的感染率为9.19%，感染的主要型别为16、33、58、52和31等亚型[10]；贵州少数民族地区的感染率为11.34%%，感染的主要型别为16、33、58、52和31亚型[11]；广西地区的感染率为28.77%，主要型别为16、52和58亚型[12]。本研究海南黎族妇女宫颈HPV总感染率为25.96％，常见的感染型别为52、18、58、16和53。感染率与广西地区接近，明显高于台湾、西藏及贵州等国内其他少数民族地区，分析认为可能与本次研究的样本绝大部分是年轻的女性，多数都有外出打工的经历，性观念较开放有关，也可能与样本的来源多数为农村妇女，避孕方式、健康意识或卫生习惯不同有关系，是否与黎族妇女的一些特殊习俗，传统的婚姻为试婚或走婚方式有关有待进一步的系统的大样本研究。本次研究HPV感染的基因型别与李霓等[13]报道的中国其他地区情况相似，排序稍有些差异，同时具有HPV型别地域特殊性。提示目前国外正在使用的HPV疫苗可以适用于本地区，但我国自主开发研制的HPV疫苗应进一步增加52、58等型别以扩大免疫覆盖面。
3.2HPV感染与年龄的关系
本研究结果显示，海南黎族妇女宫颈HPV感染的高峰年龄为30岁前，并且感染率随着年龄的增长呈下降趋势，各年龄段均以感染高危型HPV为主。目前HPV感染率与年龄的相关性各学者所持观点不尽相同，一些国内外的研究报道，HPV感染率随着年龄增长呈U型分布或者呈下降趋势，对于年轻女性由于性生活频繁而感染HPV的机会增多，其流行状态随年龄的增长而逐渐降低[14]，与本研究结果一致。HPV感染是性传播疾病之一，患者和（或）对方性伙伴越多，多重感染的概率可能就越大，可以是同时感染，也可以是依次感染2种及以上HPV亚型，大多数人感染后会自行消退，这与个人的年龄和免疫功能有关，对于自身清除病毒，单一感染者可能比多重感染者容易，而混合型感染可能更多反映的是HPV感染的持续状态，只有持续的高危型HPV感染才会发生癌前病变或宫颈癌。本研究显示混合型的感染率随着年龄的增长不断上升，可能与老年妇女激素水平的变化而致免疫功能衰退，导致潜伏病毒的再活化，增加了对HPV的易感性以及清除HPV的能力降低，提示本地区应重点加强该年龄段妇女宫颈癌的预防监测工作。
3.3HPV感染的相关因素分析
本研究结果显示，调查者的年龄、初次性生活年龄、性伴侣数及妊娠次数是影响HPV感染的危险因素，这与其他研究中的结果基本一致[11]，但吸烟不是本调查的危险因素，而年龄和妊娠次数是危险因素，有明显的民族特点。性传播是HPV感染的主要途径，初次性生活年龄越早及性伴侣数越多HPV感染风险越高，由于女性年龄在25岁前宫颈上皮修复的功能尚未成熟，当女性性生活频繁时，其感染的概率相对增加；而30～40岁女性的感染率相对较低，其原因可能在此年龄段的患者中已经获得了一定的免疫应答能力，HPV感染处在抑制状态中[15]。而多次妊娠或流产的妇女容易损伤宫颈，引起宫颈移行带区鳞状上皮化生，在修复过程中对不良因素的刺激耐受性降低，从而导致宫颈人乳头瘤病毒感染。因此，在本地区的青少年人群中普及两性性知识教育、加强女性卫生保健意识、定期进行妇科体检等防治工作十分必要，应尽量避免计划外妊娠及频繁人工流产、做好避孕工作，避免HPV感染；在妇女人群中倡导健康的性行为和良好的性卫生习惯；做到针对性预防干预，有效降低感染率。综上所述，海南黎族妇女HPV感染率较高，主要为单一基因型感染，最常见感染型别为HPV-52，其次是HPV-18、HPV-58、HPV-16和HPV-53。感染高峰年龄为30岁以前。年龄、初次性生活年龄、性伴侣数及妊娠次数是影响HPV感染的危险因素。为该地区宫颈癌预防普查工作和疫苗制备提供理论依据。
作者：钟威达 黎惠红 王雄 陈元花 单位：海南妇产科医院 海南省昌江黎族自治县计划生育服务站 海南省陵水黎族自治县妇幼保健院