1对象与方法
1．1对象
随机抽取我院6个精神科病房作为实验组，5个精神科病房作为对照组，共123名护士入选。实验组67名，其中男2名，女65名;平均年龄(31.4±6.5)岁;平均护龄(10.3±7.5)年;未婚29名，已婚38名;中专5名，大专50名，本科12名;护士28名，护师29名，主管护师10名。对照组共56名，其中男2名，女54名;平均年龄(31.3±6.4)岁;平均护龄(9.8±7.0)年;未婚19名，已婚35名，离婚2名;中专1名，大专47名，本科8名;护士27名，护师21名，主管护师7名，副主任护师1名。实验组3名与对照组2名因院外实习等因素而脱落，至培训结束时，实际完成118名(其中实验组64名，对照组54名)。两组护士性别、年龄、护龄、婚姻、学历、职称等方面在培训前后比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1．2方法
1．2．1培训平台构建
本次合作的网络化课程培训是依托图尔库大学的教学互动网络平台(Moodle)建立的。Moodle共有5个部分组成:①课程管理模块:面向教师和平台管理者，全面控制课程设置和了解学员学习动态。②作业模块:用于学员完成作业和教师反馈。③交流模块:学员间、教师间、学员与教师间的沟通与交流，如在使用过程中碰到问题，学员可在交流模块中进行提问。④论坛模块:同一小组学员讨论有关课程和作业内容。⑤资源模块:提供学员PPT、PDF等形式的教学资源。
1．2．2干预方法
对照组和实验组均按照传统培训方法，即每季度1次分层业务培训和每月1次护理查房学习，实验组在此基础上参加为期5个月，共100学时的网络化课程培训。待本研究完成后，对照组再进行本网络化课程培训。实验组培训以小组为单位，双方课题负责人为培训的总督导师，我院6位课题组成员分别作为每个培训小组的督导师，先由芬兰方负责人对中方全体督导师进行为期1周的相关督导业务和操作事项的培训，并发放指导手册。每位小组督导师经问卷和操作考合格方通过。为了使学员的讨论和互动更丰富、更能自由发挥，小组学员由不同科室的护士组成，每个小组督导师随机抽取每个干预病房1～2位护士作为自己培训小组的学员，每组10～11位护士，共6组，67名学员。由我院课题组成员向67位干预学员介绍本次培训的目的、学习内容和网络操作方法。于2013年6月—10月间，对实验组进行为期5个月的网络化课程培训。培训过程中芬兰方成员可通过网络平台随时掌握我院护士网上学习进度和完成作业情况，双方督导师也可依此平台随时进行沟通或解决督导过程中遇到的一些问题。
1．3评定工具
采用注册护士核心能力测评量表［7］(CompetencyInventoryforRegisteredNurse，CIRN)在培训前后对两组学员进行评估。CIRN共有55个条目，包含法律伦理实践、临床护理、人际关系、领导能力、教育咨询、专业发展和批判性思维科研共7个维度。CIRN以Likert5级计分法(0=没有能力，4=很有能力)计量。该量表总体信度Cronbach'sα值0.908，7个维度Cronbach'sα值为0.718～0.903，总分165～220分为高能力，110～164分为中等能力，＜110分为低能力。
1．4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验、成组t检验和自身前后配对t检验(配对数为实际完成培训的人数即干预前人数减去脱落人数)。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
培训前两组护士的核心能力都处于中等水平，两者差异无统计意义;实验组CIRN总分和各因子值(除专业发展)培训前后自身比较差异有统计学意义(P＜0.01);培训后实验组CIRN总分和各因子值(除临床护理和专业发展)与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
本研究采用了网络化国际合作的培训方式，突破了国内临床护士继续教育的传统模式，在充分利用国外网络平台优势资源的同时，引进了先进的培训理念，从而使培训内容更切合实际，更具逻辑性。通过国际间的合作与交流，在克服了国内精神科护士继续教育师资力量薄弱的同时，对精神科临床师资的培养具有重要作用，也为精神科在职护士继续教育的培训提供了新思路。合作双方在查阅文献资料，了解国内外护士核心能力培养及网络环境下护士继续教育研究现状的基础上，双方互派成员专题讨论课程内容，最终依据护士核心能力的关键要素［7］:法律伦理实践、临床护理、人际关系、领导能力、教育咨询、专业发展和批判性思维、科研，结合护士临床实践经验和情景教学［8］，将课程定为课程指导和5个学习单元。课程指导持续1周，每个单元持续4周，共100个学时，培训时间共为5个月。课后作业中的7个问题是根据Gibbs的反思性循环理论［9］结合主题内容设计。学员前3周完成本单元所提供材料的阅读学习和课后作业，第4周由督导师批阅本组学员的反思性笔记，学员再根据督导师的反馈意见进一步修改和完善课后作业。本课程培训对提高护士核心能力有较好的效果，证实了张贺［10］提出的在职教育与培训对提高护士的核心能力尤为重要。本次培训课程第1单元主要为学员提供医学伦理、护士守则、精神卫生法及相关的法律与伦理方面的研究资料;学员通过学习并结合护理工作经历，进行讨论和反思，从中加深理解和获得感性认识，提升了护士的法律伦理实践能力。第2、3单元使护士更好地理解精神病患者的需求和其行为的影响因素，在面对面的护患交流中让护士学会了换位思考;同时在小组学习中，积极的探讨和充分的知识分享促使护士全面评估患者的身、心、社会方面存在的健康问题，找出以往护理事件中存在的不足，结合目前所学知识，提出更好的护理方法运用于临床，从而提高护士的临床护理能力。
第4单元通过文献阅读、讨论和角色扮演等多种学习方式，将理论知识变得更加直观和接近实战，同时激发了护士的学习动机和兴趣，从而充分认识团队协作在精神科护理中的重要性，既改善了护士间的人际关系，又在一定程度上激发了小组成员的潜在领导和咨询能力，与张健等［11］的研究结论一致。第5单元的循证护理实践不但使学员巩固了开展循证实践应具备的知识和技能，也通过具体案例的小组讨论、分析和决策过程，有效地掌握了循证护理实践的基本原则;而且培训中每个单元都按照Gibbs的反思性循环理论设置了7个问题，要求学员结合护理实践中的事例以反思性笔记的形式来回答，学员们从中学会了观察、思考和应用新知识不断改进护理技能。因此，也为逐步培养和发展学员的评判性思维和科研能力打下了良好的基础。但是与以往相关研究［12］不同的是，本次培训未改变精神科护士对专业发展的认识，一方面可能是课程设置缺少精神科护士专业发展的内容，另一方面也可能与社会上对精神病患者乃至精神卫生工作的偏见以及精神科护理发展相对滞后有关。在今后的培训中应增加这方面的内容，也有望通过国际合作，进一步提供精神科护士职业发展的阶梯。网络化培训方式突破了护士受自身职业条件的限制，使其能自主掌控学习地点和时间，从而使培训方式突显主动性和双向性，克服了传统培训方法信息传递的单向性。学员们普遍认为，本次培训不但适合当前网络时代护士继续教育的需求，而且创造了一种自由、平等的教学气氛和新思维模式，增强了学员的主体意识［13］，提高了学员的学习效率和主动参与度。受客观条件所致，本研究的样本量偏少，未能对护士进行分层培训和比较，培训时间相对较短，釆用护士核心能力评价方法相对局限。
网络提供的多媒体缺少视频等多样化资料;网上学习同一时间段上网讨论的人数也相对分散，会影响讨论的效果。另外，学员的学习过程和作业质量需建立对应而明确的评价指标及管理制度。因此，在今后的研究中应进一步提升网络课件的质量和过程监控，同时结合精神科整体护理质量及患者、合作医生对护士工作的满意度等方面来更全面客观地评价护士核心能力和培训效果。
作者：施忠英 单位：上海交通大学 医学院附属精神卫生中心