一、城乡居民大病保险政策推行的影响因素
开展大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措，标志着我国医疗保障体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、返贫”问题上迈出了关键性的一步。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》文件出台之后，各省市区开始着手制订相关政策。本文试分析大病保险在推行过程中的影响因素。
（一）统筹层次和统筹范围
各省直辖市现已开始进行阶段性的实施落实，部分县市进行试点，由于经济财政和医疗消费的差异，全国统筹在未来一个时期内不会实现。从统筹范围来看，有两条路线：一条线是城镇职工、城镇居民、农村居民的一体化，另一条是城镇职工和城乡居民两个系统，现阶段主要是统筹城乡居民的大病保险。
（二）大病保险资金的可持续性
大病保险作为准公共产品，资金的充足提供是存在的必要条件。笔者认为以下几个因素会对保险资金造成影响：1、老龄化：老龄化数量与老年人患重疾病的机率、看病费用刚性增长等因素导致医疗资金支出的急速增长，未来还会持续增长。2、基本医保资金的结余：由于各地区实行医保时间或长或短，经济水平不均衡，参保人员数量和医疗水平消费的差异，医保基金有无结余，结余多少，对大病保险的持续开展来说也是个考验。3、财政补贴：各级政府的财政收入与可承担能力的不平衡，导致地方医疗报销待遇支付的高低不一。现在各项基层服务设施的兴建占用了大量的财政投入，对于这一块突然多出的“烫手山芋”政府是否愿意支付，愿意给多少又怎样分，也是个棘手问题。4、提高筹资：在地方结余不足或没有结余的情况下，筹资渠道之一就是提高参保人员的缴费额，而参保人的意愿、经济支付能力、缴费的额度标准、是否增加参保人负担等因素需要谨慎考虑。5、统筹资源：《指导意见》中指出在本地区资金不充裕的状况下，可以从其他地区调拨。因此在事关各地区的财政和经济利益情况下，资源共享或利益相让变成了不可能。
（三）起付标准、报销比例的科学量定
大病保险中“大病”是经济概念，因此各地区要以居民医疗消费水平、经济承受能力、财政状况为考量基础，在大病补偿情况统计分析下，如何客观、科学、精确地设定支付标准存在很大困难。
（四）政府、保险公司、医疗机构以及医药企业在大病保险链条中的关系
医疗机构与保险公司、医药企业、政府的错综复杂关系，需要谨慎妥当处理。如若不当，会出现道德风险、逆向选择等医疗风险缺陷。因此需要建立专业化的医疗风险控制机制，确保保险产品与服务的匹配度，医保与商保机构流程的衔接。
（五）即时结算、转移结算效度
我国城乡二元结构和大规模流动人口的存在，造成医疗费用结算的复杂化。所以要合理确定各项制度的保障范围和水平，尽快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算和异地结算服务，最大程度方便参保人。
二、政策的公平、效率
《指导意见》原则上指出，不设最高支付额上限，换句话说就是多花多报销，这样一来就会引发“马太效应”，造成“穷人补贴富人”的现象，因此如何保证在实施过程中让民众体会到相对公平的保险福利，达到预计的理想效果是摆在面前的的难题。
三、城乡居民大病保险政策的未来发展
在我国医保体系中，基本医保是主体，商业健康保险是补充，大病保险是基本医保的延伸。大病保险出台后的社会反应很难预期，可能会在短期内引起医疗需求的上升。一方面是随着医疗技术的进步后有一个正常费用增长，另一方面由于大病保险出台后释放了一些正当医疗需求，三是可能诱发的一些不合理的就医和过度医疗。我国目前医保体系呈现碎片化、分散化特征，因此提高基本医疗保险的统筹层次，减少波动性，增强抗风险能力成为日后医保需要改革完善的任务。在推进大病保险的同时，要同步推进和加大公立医院改革的力度，同时加大对医疗费用的监控，对医院的医疗行为、用药行为进行规范。《指导意见》中指出鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。健康险是中国保险市场上有效需求最为充分的险种。由于医保体系中政府与市场边界不清晰、医疗体系的道德风险等诸多障碍，健康险也成了保险市场上有效供给最为不足的险种。未来的健康险不仅提供健康风险保障，而且包括健康教育、疾病预防、就医服务、康复护理等全流程的健康管理服务，建立和完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式，因此未来健康险具有广阔的前景。
作者：于静 单位：河南大学哲学与公共管理学院