本组患儿术后因创面面积大，引流物多，性质黏稠，术后3～5d内负压调节在0.04～0.06Mpa之间，以减少堵管几率，当引流物逐渐稀少至＜50mL/d，或患儿自述疼痛明显者，可适当调低负压。VSD引流期间注意观察负压是否在规定正常范围内。负压有效表现为：VSD敷料塌陷、管型存在，管腔内可见液体流动。②引流物的观察。观察引流物的性质、颜色及引流量。本组患儿创面较大，术后引流液量偏大，引流量最多的1例术后24h高达620mL。当发现有大量新鲜血液被吸出时，应暂停负压吸引，立即通知医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。引流管及引流瓶应选用透明材质，便于观察引流物的性质并及时更换。VSD护创材料内因有少许坏死组织和渗液残留，会透过半透膜散发出臭味。本组32例患儿出现上述情况，护创材料上有黄绿色、绿脓色、灰暗色污渍，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，故均未予特殊处理。③VSD更换。徐琰等[7]报道，一次负压密封引流可维持有效引流5～7d。本组患儿一次性留置时间1例5d，2例6d，16例7d。23例组织血供较差、面积较大的创面行VSD2次，平均时间13.6d。6例大面积骨外露、肌腱外露、内植物外露，行VSD3～4次，平均时间21.4d。
1异常情况观察与处理
①引流管堵塞。引起管道堵塞的主要原因为：患儿大面积创面损伤多较严重，大量渗出物中含有较多蛋白质、胶体导致液体黏稠，黏滞系数大，易导致管道堵塞[8]；术后疼痛烦躁及恢复期卧床频繁活动也易使引流管受压、折叠导致堵管。故VSD材料封闭创面后，要及时接通负压源，以防血凝块及分泌物堵塞管腔[9]。护理时注意保持引流管的连接紧密及通畅，防止管道扭曲压迫堵塞滑脱[10]。本组5例患儿术后管道堵塞，2例发生在术后3d内，予生理盐水20mL反复冲洗后再通；3例发生在术后5～7d之间，三通接头处2例，引流管中段1例，均可见一段变干的引流物堵塞管腔。其中2例因截断了VSD敷料的负压源，使敷料鼓起，不见管形。处理方法为逆行缓慢注入生理盐水20mL浸泡10～15min[11]，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源后再通。②漏气。常因引流系统欠密闭、有效所致。日常护理需注意保持创面周围皮肤清洁干燥，贴生物膜时，需用75%乙醇清洗创面周围皮肤，去除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。定时检查密封装置的有效性，可通过贴近敷料时，听到的漏气声来查找漏气的位置。本组3例出现漏气，1例发生于皮肤皱褶处，因发现不及时导致护创材料干结变硬，予生理盐水缓慢冲洗、浸泡10～15min，使VSD敷料重新变软后再次接通负压，吸引效果不佳，予更换VSD装置。2例为接口松脱所致，因发现及时，予消毒接口后重新连接恢复正常。治疗期间，还应指导家属避免患儿玩耍坚硬、锐利玩具，防止损伤VSD膜导致漏气。
2并发症的观察及护理
①感染。患肢创面大，开放性损伤，易出现感染或使原有创面感染加重。如体温持续升高，提示创面引流无效或有感染加重的可能；如患儿疼痛未逐渐减轻或出现突然加重的疼痛，提示有感染的可能或负压值过大。因此应密切观察病情变化，监测生命体征，特别是体温，及时发现感染征象；定期复查血常规，注意白细胞计数的变化；观察引流物的颜色及性质；遵医嘱合理使用抗生素，必要时采血查药物敏感试验。②关节僵硬。肢体功能的恢复是护理的重要任务。虽然VSD治疗后创面愈合快，疗程缩短，能有效地减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生，但骨关节及肌肉的废用性萎缩从停止使用即开始，并进行性发展。因此根据患儿软组织及骨关节损伤情况尽早建立康复计划，指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，可有效防止骨关节僵硬及肌肉萎缩等并发症的发生。术后宜早期行创面远端关节被动活动，能耐受伤口疼痛时，行远端关节的主动活动及患肢肌肉的收缩活动。无骨折的患儿应尽早下地活动，有骨折的患儿可给予协助功能锻炼，做到既不影响VSD治疗，又不耽误肢体的恢复。
3饮食及营养
由于患儿创面大、渗出多，丢失大量蛋白，故机体消耗大。排除其他合并伤者，应加强营养，指导合理饮食，观察患儿的食欲情况。鼓励进食营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素及纤维素的易消化食物；嘱多饮水以防止泌尿系统感染的发生；多吃蔬菜、水果等粗纤维食物以防止便秘的发生。必要时静脉补充营养。
4小结
肢体大面积皮肤撕脱伤治疗护理难度大、并发症多，传统治疗方法中反复清创和换药是基础，工作人员工作量大，患儿痛苦，家属经济负担重，病程长，疗效差。VSD在儿童下肢大面积皮肤撕脱伤中的应用主要有以下优势：①持续负压环境可促进病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进刺激肉芽生长，加速创面愈合[12]。②VSD粘贴膜为生物透性薄膜，在透氧、透湿的同时又防水、隔菌，局部渗液及时引流，减少毒素吸收，防止感染的扩散，感染发生率低，避免同室患儿交叉感染。③其多侧孔引流管持续吸引做到创面全方位、零积聚引流，保证创面洁净，避免局部渗液聚集，改善创面微循环，促进肉芽组织生长，避免死腔形成及缩小创面治疗。④VSD治疗时间明显缩短，住院费用也未见明显增加。可有效避免经久不愈、长期卧床造成的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生。⑥减少换药次数，减轻患者痛苦，并减少工作量[13]。使用VSD的疗效最依赖于创面封闭和管道通畅两个环节[14]。护士除常规护理外需重点加强引流管的护理，保持有效负压吸引及装置的密封性，及时发现引流系统的异常情况并处理。根据创伤的不同情况指导合理饮食，防止出现负氮平衡；在不影响VSD治疗的前提下，注重患肢功能锻炼，积极配合诊疗方案，为VSD的运用发挥积极作用。
作者：童英 付欢 冯黎维 曹芳芳