职工医疗保险运营管理分析

一、扩面参保情况统计分析

2013年霍山县城镇职工基本医疗参保人数为34370人，在职人，退休人，2014年城镇职工基本医疗参保人数为34921人，在职人，退休人，比上年净增551人，增幅达1.60%，基本上实现了城镇职工医疗保险参保全覆盖。参保人员赡养率有所上升。2014年度参保人员中在职职工比上年增加人，增长%，退休人员增加人，增长%，退休人员增长率稍低于在职职工增长率，主要是因为我先2013年度将政策性关闭破产企业退休人员全部纳入城镇职工基本医疗保险范围。

二、基金收入情况统计分析

2014年度城镇职工基金合计收入7485万元，其中统筹4578万元(统帐结合3663万元，单建统筹915万元)，占总收入的61.2%；个人账户收入2907万元，占总收入的38.8%。与2013年相比都有增长，对比分析表如下：收入总体增长的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了单独的征管中心，出台全面细致的征管制度，专人专职负责征收工作，应收尽收。二是缴费人数的增加。2013年缴费人数为25500人，2014年的缴费人数为26500人，增长3.92%，做到了不漏缴、滞缴，应缴尽缴。三是缴费基数的提高。2013年人均缴费基数30100元，2014年人均缴费基数32063.57元，增长6.52%，与经济增长速度基本同步，确保了最低缴费水平又据实征收，应征尽征。四是缴费比例的上升。2013年的平均缴费比例8.69%，2014年的平均缴费比例8.94%，增长2.86%,从征收强度上有了强化提高。单建统筹基金负增长主要原因：一是受经济下滑和企业改造升级的影响，2013年全县破产改制企业退休员工大幅增加，政府制定政策，集中解决了大批破产企业退休职工的社保缴费问题；二是根据皖人社发[2014]11号《关于延续执行皖政[2013]5号文件有关政策的通知》精神，继续允许困难企业降低社会保险缴费基数，调整单位缴费基数，全县共有27家企业缴费基数降为人均1900元，3家企业降为人均1250元，2家企业降为人均860元。

三、基金支出情况统计分析

2014年度基金合计支出5610万元，其中统筹支出2962万元(统帐结合2222万元，单建统筹740万元)，占总支出的52.79%；个人账户支出2648万元，占总支出的47.21%。与2013年支出相比，都有所增长，对比分析表如下：1、基金支出增长的主要原因如下：一是随着人们生活水平和质量的提高，对医疗保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是医疗资源分布不均衡，造成较大以上疾病就诊集中在县级以上的三级医院，统筹基金支出中转院就诊支出很高，2014年1122万，占统筹支出的37.88%，比2013年的996万也增长了12.65%。三是申报慢性病职工人数大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增长了20%。申报人数的增加导致支出也大幅增长，2013年支出338万，2014年支出463万，增长了125万，增幅为36.98%。四是定点医院违规现象依然严重，挂床住院、超标超量开药、变相开药、以病养病、小病大治等难以杜绝。五是定点药店违规刷卡现象严重，单日单次超标刷卡、刷卡购百货、刷卡套现等现象屡禁不止，导致个人账户支出增幅最大。2、解决的措施和方法:一是加强政策宣传，引导广大参保职工树立正确合理科学的就医观，既要治好病，又要科学合理，是药三分毒，并不是吃的越多越好，关键要通过体育锻炼来增强体质、良好的生活习惯来保养体魄。二是加大县及以下医疗资源的投入力度，不但要加大资金和硬件设施的投入，更要加强人员队伍的建设，要让素质好、业务精的医生留下来、扎根基层，要全面提高乡村医生的医疗业务水平，做到小病不出乡村、大病不出县，让职工在家门口安心、便宜治好病。三是继续深化医疗卫生体制改革。达到以药补医全面取消，医药价格全面理顺，合理用药用材机制较为完善，现代医院管理制度和分级诊疗制度建立健全，药品、耗材、设备回归合理价值，管办分开的医保运行机制探索取得突破，科学有效的医保支付制度基本建立，相互衔接的基本医保、大病保险和医疗救助制度更加健全。四是加强对定点医疗机构的督查监管力度。医保中心要建立督查领导组，明确分工责任，制定考评细则，建立定期和不定期督查相结合制度，建立督查台账，考核通报，及时协调解决督查中发现的问题，加大对违规情况特别是屡禁不改现象的处罚力度，保障医保基金规范合理有效的使用。五是严格门诊慢性病的审批制度。全年慢性病分年中、年底两次集中申报，成立专家组集中审批，以市医保中心为业务主导，结合本县具体的申报情况，合理确定慢性重症的享受对象。六是合理配置个人账户，提高支付门槛。可采取降低个人帐户比例配置，设置起付标准，避免任意使用；调整门诊给付比，提高门诊起付线；享受慢性病补贴待遇者，取消个人帐户配置等措施。

四、基金结余情况统计分析

2013年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余10954万元，其中统筹基金结余7919万元，占总结余的72%，个人账户基金结余3035万元，占总结余的28%；2014年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余13134万元，其中统筹基金结余9770万元，占总结余的74%，个人账户基金结余3364万元，占总结余的26%，2014年基金累计结余较上年增长了2180万元，增幅达20%。在考虑医保经办单位与定点医疗机构费用计算后付制的情况下，2013年职工医疗月均待遇水平为435万元，年末职工医疗保险基金支撑能力为25个月。2014年职工医疗月均待遇水平为467万元，年末职工医疗保险基金支撑能力为28个月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撑能力进一步加大，防范风险的能力进一步增强，基金的管理运营也得以良性发展。职工医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”，是社会保障体系的基础。随着参保职工覆盖面的扩大、统筹层次的提高、人们对享受待遇期望加大，对职工医疗保险基金的运营管理也提出了新的更高的要求。只有建立科学合理的财务统计分析体系，及时地发现基金运营中的异常现象，准确地找出异常的原因，针对原因制定出行之有效的解决方案，才能保证基金用到实处、用的科学合理。

作者：朱奎 单位：霍山县医疗保险基金管理中心

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