【摘要】目的：探讨小剂量氢氯噻嗪联合左旋氨氯地平或厄贝沙坦治疗80岁以上老老年高血压的疗效和安全性。方法：选择62例老老年高血压患者，按照随机数字表法分为左旋氨氯地平+氢氯噻嗪组(A组)32例、厄贝沙坦+氢氯噻嗪组(B组)30例，两组均予氢氯噻嗪6.25~12.5mg，1次/d，A组+左旋氨氯地平2.5~5mg，1次/d，B组+厄贝沙坦75~150mg，1次/d，疗程均为12周，观察两组治疗2、4、8、12周后的血压变化和药物不良反应，疗程结束后对两组的疗效和安全性进行评价并比较。结果：随治疗周期的延长，两组SBP、DBP、PP均逐步降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后SBP降幅两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，DBP降幅B组更为明显(P<0.05)，PP缩幅A组更为显著(P<0.05)；两组总有效率相似(87.5%vs83.3%，P>0.05)，且不良反应发生率比较差异无统计学意义(31.3%vs26.7%，P>0.05)。结论：两种联合用药方案治疗老老年高血压均有较好疗效和安全性，左旋氨氯地平联合小剂量氢氯噻嗪对SBP降幅较大，对DBP降幅相对较小，故PP缩小明显，用于治疗单纯收缩压高的老老年患者更为合适；厄贝沙坦联合小剂量氢氯噻嗪对SBP、DBP降幅同样明显，PP缩小不明显，比较适合治疗收缩压和舒张压均高的老老年患者。
【关键词】左旋氨氯地平；厄贝沙坦；氢氯噻嗪；老老年；高血压；疗效；安全性
中图分类号R544.1 文献标识码B 文章编号1674-6805(2015)34-0025-03
随着社会的发展，人均寿命不断延长，我国已提前进入老龄化社会，最近《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》[1]指出，我国80岁及80岁以上的高龄老人是增长速度最快的一个群体，年平均增长速度达4.56%，预计到2020年，老年人口将达到2.48亿，其中，80岁及80岁以上老年人口将达3067万，占老年总人口的12.4%。与此同时，高龄高血压的人群也在增长，李艳芳等[2]报道，≥80岁的老老年人中高血压患者占67.2%，其中单纯收缩期高血压(ISH)占高血压患者的67.6%。目前国内外针对老老年高血压的研究不是很多，尤其在降压治疗方面研究更少，为此笔者选择62例老老年高血压患者作为研究对象，采用小剂量氢氯噻嗪联合左旋氨氯地平或厄贝沙坦治疗，探讨两种联合用药方案对老老年高血压的降压疗效和安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年11月-2013年9月浙江省平湖市新埭医院心内科门诊和住院治疗的62例年龄超过80岁、收缩压(SBP)≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压(DBP)≥90mmHg的老老年高血压患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)连续3次非同日血压测定SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg；(3)除外假性高血压与继发性高血压。若SBP≥140mmHg、DBP<90mmHg，则诊断为老老年ISH[3]。所有病例均经全面体检、心电图、X线胸片、心脏彩色多普勒超声、肝肾功能、尿常规、电解质、血糖、血脂、血尿酸等检查，排除合并其他严重心脑血管疾病、心肺肝肾功能明显异常、糖尿病、高尿酸血症等情况。按照随机数字表法分为左旋氨氯地平+氢氯噻嗪组(A组)32例和厄贝沙坦+氢氯噻嗪组(B组)30例。A组：男12例，女20例，平均年龄(84.5±4.3)岁，平均病程(18.7±5.8)年，平均血压(171.7±9.8)/(93.6±9.8)mmHg；B组：男11例，女19例，平均年龄(85.0±4.3)岁，平均病程(19.7±5.9)年，平均血压(170.2±9.9)/(94.3±9.9)mmHg。两组性别、年龄、病程、血压等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
治疗前先停用影响降压治疗的其他药物，两组均服用氢氯噻嗪片(国药准字H32021683，常州制药厂有限公司生产)6.25~12.5mg，1次/d，A组加服左旋氨氯地平片(商品名施慧达，国药准字H19991083，施慧达药业集团吉林有限公司生产)2.5~5mg，1次/d，B组加服厄贝沙坦片(商品名安博维，国药准字J20080061，赛诺菲杭州制药有限公司生产)75~150mg，1次/d，疗程均为12周。以SBP/DBP达到150/80mmHg为目标血压，初始治疗时均以两药最小剂量开始，如4周后血压下降不明显，则先增加氢氯噻嗪至较大剂量，再观察4周；如8周后血压未达标，则再增加组内另一药物至较大剂量。
1.3观察指标
血压由专人测量，采用同一袖带式汞柱血压计，患者静坐15~30min后测诊室坐位右上臂肱动脉血压3次，每次间隔时间在2min以上，取3次读数的平均值；血压随访监测每周1次，肝肾功能、尿常规、电解质、血糖、血脂、血尿酸、心电图等检查每4周一次，密切观察两组治疗2、4、8、12周后的SBP、DBP、PP变化和不良反应发生情况，如出现不耐受情况则及时减少或暂停使用相关药物，并给予相应处理；疗程结束后对两组的疗效和安全性进行评价并比较。
1.4疗效评价标准
参照1993年美国JNC5报告标准[4]和心血管药物临床试验评价方法[5]，(1)显效：收缩压降至正常范围且下降幅度≥20mmHg(或收缩压下降幅度≥30mmHg)；和/或舒张压下降≥10mmHg并降至正常(或舒张压下降20mmHg以上)。(2)有效：收缩压下降10~19mmHg并降至正常范围(或收缩压下降20~29mmHg)；和/或舒张压下降<10mmHg但降至正常(或舒张压下降10~19mmHg)。(3)无效：未达上述标准。总有效=显效+有效。
1.5统计学处理
采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者血压变化情况
随治疗周期的延长，两组SBP、DBP、PP均逐步降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组SBP降幅比较差异均无统计学意义(P>0.05)，DBP降幅B组更为明显(P<0.05)，PP缩幅A组更为显著(P<0.05)。详见表1。
2.2两组降压效果比较
A组显效17例，有效11例，无效4例，总有效率87.5%，B组显效17例，有效8例，无效5例，总有效率83.3%，两组比较差异无统计学意义(字2=0.22，P>0.05)。
2.3两组不良反应情况比较
A组心率增快3例，头痛3例，面部潮红2例，头晕1例，低血钾1例；B组头晕2例，心悸2例，体位性低血压2例，胃肠不适1例，低血钠1例。2例体位性低血压和1例低血钠给予减量或暂停氢氯噻嗪，1例低血钾加服氯化钾片，其他不良反应均在1~2周自行消退，所有病例均未退出治疗。两组心肺肝肾功能、尿常规、血糖、血脂、血尿酸、心电图等复查均无明显变化。A组不良反应发生率为31.3%，B组为26.7%，两组比较差异无统计学意义(字2=0.16，P>0.05)。
3讨论
老年高血压患者常伴有大动脉顺应性降低、外周血管阻力显著升高、细胞外容量增加等病理生理状态，具有症状不典型、个体差异大、合并症及并发症多、靶器官损害多见、病死率高、药物治疗耐受性差等临床特点。此外，老年人存在不同程度的器官退行性病变，其压力感受器敏感性降低，调节血压的功能减退，血压波动大，易发生体位性低血压，血压昼夜节律减退或消失。另外，老年高血压治疗中还存在着舒张压J型曲线现象，即降压药物治疗后舒张压过高或过低会增加心脑血管疾病的危险[6]。故目前多数文献均主张，老老年高血压患者的治疗以血压≥160/90mmHg作为降压起点较为安全，以收缩压140~160mmHg、舒张压80~90mmHg作为目标血压较为适宜[7-9]。总之，老老年高血压既要有效控制血压，降低靶器官损害，又要避免将血压降得过低，增加心脑血管并发症危险，还应尽可能减少药物不良反应，以提高药物治疗的依从性，除外紧急情况，降压药物均应从小剂量开始，逐渐增量，并密切观察血压变化和不良反应发生情况，确保降压平稳、安全、有效。大量的临床实践证明，利尿剂、CCB、ACEI、ARB等一线药物均可用于治疗老年高血压患者，然而在老老年高血压患者中研究不是很多。Inaba等[10]研究表明：单独用吲哒帕胺缓释剂或吲哒帕胺缓释剂联合培哚普利作为基础的抗高血压治疗可以使老老年高血压患者获得150/80mmHg的目标血压，可降低脑卒中死亡风险39%、全因死亡21%、减少心力衰竭64％的风险。囿于单一药物的效应和不良反应，联合用药对老年高血压更为有益，尤其是以小剂量噻嗪类利尿剂为基础的复方剂型，临床报道较多。但是由于此类复方制剂组成成份固定，对老老年高血压患者来说不一定合适。故本研究仍选择单用小剂量噻嗪类利尿剂，再联合二氢吡啶类CCB或ARB，以SBP≥160mmHg和/或DBP≥90mmHg的老老年患者作为入选对象，并排除合并有其他严重心脑血管疾病、心肺肝肾功能明显异常等可能发生降压风险的情况，探讨两种联合用药方案对老老年高血压患者的降压疗效和安全性。A组使用的左旋氨氯地平为一长效二氢吡啶类钙通道拮抗药，是第三代钙通道拮抗药的代表药物，具有更高的血管选择性；它可以通过抑制钙内流，降低心肌收缩力，舒张小动脉，降低外周循环阻力等发挥降压作用；通过激活低密度脂蛋白(LDL)受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成；还具有一定的抗动脉硬化作用；长时间应用可重建患者受损的内皮细胞功能[10]，故特别适合老年高血压，尤其是老年ISH患者的治疗。而氢氯噻嗪，是目前单独或联合应用治疗老年高血压的常用基础药物之一，其主要通过利尿排钠，降低老年高血压的高血容量状态，发挥降压作用。两药联合后各药用量均可减少，从而降低不良反应发生率，临床上比较适合治疗RAAS活性不强、血容量高的老年高血压患者。B组使用的厄贝沙坦是一种选择性血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)，能选择性的阻断AT1受体，抑制AngⅡ的促血管收缩和促醛固酮分泌效应而发挥降低收缩压和舒张压的作用。联用小剂量氢氯噻嗪后在协同降压的同时可减少前药用量，且由于其利尿排钾作用可抵消厄贝沙坦的保钾效应，避免引起血钾过高等不良反应，故临床上比较适合治疗RAAS活性强、外周阻力高的老年高血压患者。本研究通过对62例老老年高血压患者的降压治疗结果显示，小剂量氢氯噻嗪联合左旋氨氯地平或厄贝沙坦两种治疗方案均有较好的降压疗效，且各药用量较小，剂量调整比较方便，不良反应较少，耐受性较好。在降压作用上，左旋氨氯地平联合小剂量氢氯噻嗪对SBP降幅较大，对DBP降幅相对较小，故PP缩小较为明显，对单纯收缩压高的老老年患者来说可能更为有利；厄贝沙坦联合小剂量氢氯噻嗪对SBP、DBP降幅同样明显，PP缩小不明显，比较适合治疗收缩压和舒张压均高的老老年患者。由于本研究选择的病例较少且相对健康，结果可能存在偏倚，不一定适用于所有老老年高血压患者，尤其是有并发症和合并有其他疾病者，有待在今后的研究中加以进一步探讨。
参考文献
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作者：张良根 潘海英