【关键词】县级公立医院综合服务能力指标体系
【摘要】目的：构建一个科学合理的县级公立医院综合服务能力评价体系，全面评估县级医院的整体服务与技术水平，促进县级医院的能力建设与科学发展，并为下一阶段的医改提供政策依据。方法：在文献研究的基础上应用专家咨询法（Delphi法）、专题小组法、头脑风暴法等对指标体系的构成和权重系数，指标的科学性、可靠性和可操作性进行了分析。结果：构建的指标体系包括三个层次，一级指标7项，二级指标14项，三级指标64项。结论：运用该体系对浙江省192所县级公立医院进行了测试，在指标收集的完整性与准确性方面反馈良好，可以应用并推广。
随着公立医院改革的推进，政府对县级公立医院的服务提升与能力建设越来越重视。各地都开始实施县级公立医院改革，并在改革中取得了一定成效，但医院整体的服务水平如何，改革的成效如何，如何正确科学评价县级医院的综合服务能力，下一步的改革重点是什么，这些都是当前急需解决的问题。
1研究目的与意义
本研究试图通过文献研究、专家咨询、规范分析等方法建立一个科学合理的县级公立医院综合服务能力评价体系，并尝试运用这个评价工具对县级医院的综合能力进行科学、全面的评价。评价结果可以为基层医改的成效评价提供依据，研究解决县级医院存在的问题，为下一阶段全面推行县级公立医院综合改革提供借鉴。同时，通过“以评促建、评改结合”的县级医院评价工作，可以引导和加强县级医院的能力建设，不断提升县级医院的医疗水平和综合服务能力，逐步建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度，实现县级公立医院改革的根本目标。
2研究方法与步骤
2.1指标框架的构建
通过查阅医院综合评价与县级公立医院改革的相关文献，收集卫生行政部门及医疗机构的政策文件与评价指南，围绕县级公立医院改革与综合能力提升的目标，结合我国县级公立医院的国情特点与功能定位，遵循科学性、整体性、导向性、可比性、可操作性与重要性相结合的原则，确定指标体系的框架，指标共包含三个层次，一级指标包括“资源与规模、能力与技术、中医与中药、效率与效益、质量与安全、教学与科技、管理与创新”七个方面。通过专题小组法、头脑风暴法等筛选出一些具有共性与代表性的指标，初步形成二级指标14项，同时，为三类指标建立了备选指标库，共包含三级指标60项。
2.2指标的进一步优化
经过前期的文献研究与专家咨询，一级指标与二级指标基本明确。对三级指标进行了两轮专家信函咨询，第一轮咨询，对部分三类指标的重要性、可操作性提出了疑议，又提出了增加体现服务创新与管理效率的相关指标，与县级公立医院的改革措施与目标紧密结合；第二轮专家咨询又在原有指标体系框架的基础上，将第一轮专家咨询的意见反馈给专家们，同时，对三类指标的含义进行了界定，由专家重新评估。第二轮咨询后，经过整理，最后确定一级指标7项，二级指标14项，三级指标67项。
2.3指标权重的计算
2.3.1专家咨询的加权评分值。为了体现指标体系中各指标对评价结果重要程度的影响，通过专家咨询的方式要求每个专家对指标进行权重打分。首先对每个指标计算出专家给出权重评分值与专家权威系数之积，公式为CXij=Xij×Cj（其中，CXij为第j个专家对第i个指标权重的加权评分值；Xij为第j个专家对第i个指标权重的评分值；Cj为第j个专家的权威系数；i为指标个数；j为第j个专家；i，j均为自然数）。经统计分析，各指标的专家权重加权评分值为正态分布，求该指标加权评分值的均值，公式为i=n-1CXij（其中，i为各指标专家加权评分值的均值；作为该指标体系中各项指标的权重系数，CXij为第i项指标的专家加权评分值；n为参加测评的专家数）。2.3.2权重的标准化。将各指标的权重均值（i）按照百分比进行标准化，即得出各指标的标准化权重。各级指标权重见表1。
2.4指标得分的计算方式
2.4.1指标性质的定义。根据指标性质将67项三类指标分为高优指标（正向指标）、低优指标（负向指标）和中性指标，其中，高优指标表示指标值越高，对评价效果越有效，得分越高，包括年门急诊人次数、年住院患者出院人次、年手术量、入出院诊断符合率等51项指标；低优指标表示指标值越高，对评价效果越不利，包括平均住院日、非计划内手术例数、一类切口感染率等11项指标；中性指标表示评价结果只有是与否两种情况，包括大专院校非直属附属医院资质、远程诊疗系统应用、电子病历应用等五项指标。2.4.2指标数据的指数化处理。进行指数化可以将不同性质、不同单位的指标调整成同一方向，便于统计分析。不同类别指标的指数化公式为Zi指数值=A/M（高优指标）Zi指数值=M/A（低优指标）Zi指数值=A（中性指标），A=0或1式中，Zi指数值为该指标的指数值，M为这个指标的全省平均值，A为指标的实际值。2.4.3指标的加权得分值。各项指标的得分值为指标的指数值（Zi指数值）与加权系数（i）的乘积。具体计算公式为Zi得分=Zi×i（其中，Zi得分为第i项指标的得分值）。各个医院的综合得分为Y得分=Zi得分（其中，Y得分为医院的总得分，n为指标数，i表示第i个指标）。
2.5专家的可靠性论证
为了保证评价指标的科学性与可操作性，本研究选择的专家包括卫生行政部门分管医政和医院改革的领导、有经验的医院管理者、县级医院院长和县级医院临床科室主任等权威专家35人，其中20名专家进行了指标的权重打分。2.5.1专家的权威性检验。专家的权威程度通常由两个因素决定，一是专家对指标方案做出的判断依据，二是专家对指标方案的熟悉程度[1]。判断依据及其影响程度量化表见表2。专家对指标方案的熟悉程度，评价量化分为五个等级，熟悉系数分别为非常熟悉1，比较熟悉0.75，一般0.5，较不熟悉0.25，不熟悉0。专家的权威程度为判断系数与熟悉系数的算术平均数，数值范围在0～1之间，越趋近于1，表明专家的权威性越大[2]。通过分析得到，此次研究所选取专家的平均判断系数为0.764，平均熟悉系数为0.842，权威程度均值为0.803，表明专家的权威性较高。2.5.2专家的协调性检验。对专家的权重评分情况进行专家的协调性检验，通过计算协调系数，判断专家对评分结果是否存在分歧，是表示专家咨询结果可信度的指标[3]。专家的协调性检验采用Kendall's协调系数W表示，经过整理专家回收咨询表的数据，得出专家意见的协调系数W=0.416，χ2=370.471，P＜0.05，说明本研究所选取的专家协调性较一致。
2.6信度与效度检验
作为新的指标体系和评价工具在实证应用前必须经过信度和效度检验，否则其结果可能是不可靠或不准确的[4]。本研究采用克朗巴哈系数（Cronbach'sα）来评价所构建指标体系的信度。α＜0.6，说明内部一致性度较差；0.6≤α≤0.8，表示一致信度较好；α＞0.8，认为内部一致性度非常好[5]。克朗巴哈系数运用SPSS软件直接计算，得到所构建的指标体系α值为0.74，即该指标体系能获得真实值的能力为74%，说明该评价指标体系具体较好的信度。经过KMO和Bartlett检验，发现指标的KMO值为0.725，且P＜0.05，差异有统计学意义，说明指标体系具有结构效度，可以用因子分析法来判断其结构效度[6]。运用SPSS软件作因子分析，得出主因子解释总变异＞75%，且因子载荷＞0.6，说明该指标体系的结构效度较优。
3讨论与建议
本课题通过文献研究、专题小组法、Delphi法、头脑风暴法等方法，对县级公立医院综合服务能力评价指标的权重系数、定量计分方法、指标的科学性、可靠性、可操作性进行了分析，初步构建了一个县级公立医院综合服务能力评价指标体系。目前，已经运用该指标体系对浙江省的192所县级公立医院（包括县第一人民医院、县中医医院、县妇幼保健院）进行了测试，对医院提供的数据完整性与准确性进行了逐项审核，对统计口径和理解偏差进行了矫正。本研究在指标收集的完整性与准确性方面反馈良好。由于当前所构建的县级公立医院综合服务能力评价指标体系是以浙江省的基本情况为样本，而我国县级医院的地区差异性较大，且县级公立医院改革是一个动态的过程，因此，在现有的框架下，对县级医院综合服务能力的评价过程也应根据地域、政策、时间的变化进行动态调整，不断完善和改进指标的构成，并及时修正指标含义，使评价指标体系更具科学性与可操作性，为行政部门提供时实的参考数据。
参考文献
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[6]孙振球.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社,1996.
作者：邬静艳 杨泉森 石其昌 梁立强